文档介绍：a
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慢性硬膜下血肿的诊治
刘亮亮
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CSDH-定义
慢性硬膜下血肿（CSDH)是指头外伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿，多发于老年人；
CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿的10％位 取患侧卧位，增加血肿局部压力及弥散面积
保守治疗失败后怎么办？
重新进行评估后行手术治疗。
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术前准备（术前评估）
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（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X线平片、心电图；
（4）头颅CT扫描。
（如头颅MRI、血小板检查等）。
，检查肺功能、心脏彩超。
（摘自：临床路径）
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术前检查选择
术前是否行头颅MR？
术前是否行心脏彩超？
术前是否行颈动静脉彩超？
术前是否行动态心电图？
术前是否行肺功能？
过多检查=浪费时间
超高龄或基础病较多的CSDH
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存在纠纷（如车祸）
慢性硬膜下血肿的发生病因，绝大多数患者有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病及老年性脑萎缩有关
对于慢性颅内血肿的鉴定，要关注以下内容：外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑萎缩、脑血管病变等；
所以MRA 检查是必须的。
（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 ）
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钻孔引流
简单易行，效果较好
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神经内镜治疗
神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿具有并发症少、复发率低的优势
（摘自：《浙江医学》2018年40卷13期）
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,,随访1～17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
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骨瓣开颅
刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于：
(1)血肿腔内有血凝块者
(2) CSDH复发者
(3)术后脑组织未能膨胀，硬膜下腔不能消灭者。
(4)血肿包膜较厚者
(5)血肿未完全液化或已机化，包膜厚或已钙化者
(6)钻颅引流后症状无改善或加重，复查CT示原血肿体积无明显缩小或增大
摘自：《中华神经外科杂志》 2008年24卷
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治疗流程
纠正凝血功能
Bender分级
Ⅰ级
常规检查+头颅MR+心脏彩超
限期手术
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级
常规检查
急诊手术
术后复查头颅CT
注入尿激酶
血肿腔内有残留
口服阿托伐他汀
长期随访
0 级
保守治疗 ，严密观察
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钻孔引流——几个问题探讨
1、钻孔位置
2、引流管方向
3、引流管切口直接引出和另戳孔引出
4、麻醉选择
5、双侧问题
？
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引流管方向问题
理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。管头朝上易于残留液体。
切口选择
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引流管切口直接引出和另戳孔引出？
部分文献：
引流管切口直接引出者，切口下为引流口，距硬膜下较近，易于感染；
引流管压迫切口坏死，处理较麻烦；
垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损伤脑组织可能。
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4、麻醉选择
局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。局麻患者不配合，全麻延长患者的复苏时间，加重肺部炎症；
意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。
局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情况。
铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、心电血压监护。
局麻注射注意皮下为主，全层浸润。
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男性，82岁，不配合，心肺功能差行全麻
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5、双侧血肿
分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不匀，脑摆动、移位。
在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿可消失。
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男性，75岁，反复头晕1天余伴渐加重
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钻孔引流注意问题
深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约4cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也容易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线打结标记，估算入硬膜下长度。
4cm
6cm
10cm
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引流管入脑
分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔过短
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钻孔引流注意问题
可按引流管方向调整骨孔方向。
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钻孔引流注意问题
，快速放入引流管，避免血肿排出后气体入颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气