身体健康状况调查表.docx

文档介绍：: .
1. 身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查性别：口男口女年龄：口20岁以下口21-30岁口3: .
1. 身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查性别：口男口女年龄：口20岁以下口21-30岁口31-40岁口41-50岁口51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查您是否患有下列“三高”病症？【多选】
2. □高血压口糖尿病口血脂异常口同时患口2项以上口否您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
3. 口冠心病口脑卒中（中风）口心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
4. 口颈椎病口慢性骨关节病口骨质疏松口慢性胃炎口胃溃疡口病毒性肝炎口白内障口青光眼口外周血管病口甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核口哮喘口痔疮口前列腺增生□恶性肿瘤□无过敏性疾病
A您被医生诊断过以下的疾病吗？
口支气管哮喘口眼部过敏症
□药物过敏
口过敏性皮炎
口慢性支气管炎□食物过敏
口过敏性鼻炎
口以上疾病均没患过
B您对什么食物过敏吗？
口没有
□有
Cf^对什么药物过敏吗？
口没有
□有
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
□没有
□有
E您一年中什么时间过敏？
□春口夏□秋口冬
口不定季
□常年口季节转换时
□无
F您的家族中过敏性疾病史吗？
□没有
□有
（三）健康相关行为

A您吸烟吗？口经常吸
□偶尔吸
口从不吸（回答此项直接跳到第9题）
B您一天可以吸多少烟？口每天半包口每天一包口每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】口工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？
口维持现状
口打算戒烟
□视身体状况而定
口增加吸烟频次和数量
口适当控制，（回答此项直接跳到第10题）口每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次
A您饮酒吗？口饮酒B您通常的饮酒频次？口每天2-3次C您的饮酒原因？【多选】
口工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情口喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样?
口增加饮酒频次和饮用量
口适当控制