文档介绍：水肿标准化病人基本材料
张X,男，58岁
入院时间：2008年8月2日13： 00
主诉：反复水肿十年余，加重一周。
现病史：患者十年前渐出现全身水肿、泡沫尿，时伴厌食、恶心，曾至外院门诊查肾功能、 B超等检查予诊为慢性肾炎，后患者脚还是头？
答：从脚开始的。
问：什么时候开始的？
答：这次大概一周左右了。
问：最近有什么特殊原因吗，比如感冒发烧？
答：最近比较累，其它没什么。
问：小便的情况怎么样？
答：小便比以前好像少了一些。
问：小便的颜色有什么特殊吗？
答：颜色没什么改变，但是泡沫很多，很久也散不掉。
问：小便的时候还有什么特殊感觉吗？
答：没有。
问：出现不舒服后，去过医院看病吗？
答：没有，就是还坚持吃以前吃的那些药。
问：哪些药呢？
答：利小便的，降压药，开同什么的。
问：你有水肿的症状多少年了？
答：大概反反复复十年了，有的时候轻点，有的时候重点。
问：做过些什么检查？
答：做过很多次尿常规，一直有蛋白++;肾功能肌酎好像比较高，其它不记得了。
问：以前医生诊断你什么？
答：说我是肾脏不好。
问：做过肾穿刺吗？
答：医生建议过，没做。
问：现在你有没有腰酸腰痛？
答：没有。
问：有没有咽痒咽痛？
答：没有。
问：有没有头晕头痛？
答：没有。
I可：有没有恶心呕吐？
答：最近胃口不好，肚子胀满，不想吃东西，有时候还有点恶心，吐倒没吐过。
问：有没有胸闷心慌？
答：没有。
问：有没有咳嗽咯痰？
答：没有。
问：脚有没有特别冷和发麻疼痛等症状？
答：没有。
问：体力怎么样？
答：觉得很疲劳没有精神。
问：睡眠好吗？
答：睡得着，白天也很困。
问：大便正常吗？
答：大便一天要2-3次，比较烂。
问：平时怕冷还是怕热？
答：特别怕冷。
问：出汗正常吗？
答：动动就出汗。
问：口干口苦有吗？
答：有口干没口苦。
问：口干想喝水吗？
答：不想喝水。
问：平时喜欢吃冷的还是热的？
答：喜欢吃热的。
问：以前有过其它慢性疾病吗？
答：这五年血压高了，医生说是肾脏病引起的。
问：血压控制好吗？
答：最近累了以后有点高，178/98mm/Hg。
问：还有其他慢性疾病吗？
答：没有。
问：吸烟、喝酒吗？
答：都不。
问：对药物、食物有过敏的吗？
答：没有。
问：有没有外伤手术史？
答：没有。
问：有没有传染病史？
答：没有。
问：父母身体情况怎么样，有没有和你类似的情况？
答：父母身体都好。
问：下面我给你做一下体格检查。
答：好的。
3、体检部分：
阳性体征：
舌诊：舌质淡，苔白腻，舌体偏胖，舌下脉若无迂曲。
脉诊：沉缓
T： 37°C、P： 70 次/分、R： 20 次/分、Bp： 155/95mmHg
腹软，上中输尿管点压痛（-）,肾区无叩痛，肋脊点、肋腰点压痛（-）,双下肢II度凹陷性水肿。
评分标准
问诊内容评分:
序号
项目
实施情况
A 已实施
A a 实施
A 已实施
A 已实施
1
检查者自我介绍
AQ
BQ
CO
DD
2
解释自己的职务和作用
AQ
BQ
CO
DD
3
询问病人姓名、年龄
An
BQ
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