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水肿(脾阳虚衰).docx

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水肿(脾阳虚衰).docx

文档介绍

文档介绍:水肿标准化病人基本材料
张X,男,58岁
入院时间:2008年8月2日13: 00
主诉:反复水肿十年余,加重一周。
现病史:患者十年前渐出现全身水肿、泡沫尿,时伴厌食、恶心,曾至外院门诊查肾功能、 B超等检查予诊为慢性肾炎,后患者脚还是头?
答:从脚开始的。
问:什么时候开始的?
答:这次大概一周左右了。
问:最近有什么特殊原因吗,比如感冒发烧?
答:最近比较累,其它没什么。
问:小便的情况怎么样?
答:小便比以前好像少了一些。
问:小便的颜色有什么特殊吗?
答:颜色没什么改变,但是泡沫很多,很久也散不掉。
问:小便的时候还有什么特殊感觉吗?
答:没有。
问:出现不舒服后,去过医院看病吗?
答:没有,就是还坚持吃以前吃的那些药。
问:哪些药呢?
答:利小便的,降压药,开同什么的。
问:你有水肿的症状多少年了?
答:大概反反复复十年了,有的时候轻点,有的时候重 点。
问:做过些什么检查?
答:做过很多次尿常规,一直有蛋白++;肾功能肌酎好 像比较高,其它不记得了。
问:以前医生诊断你什么?
答:说我是肾脏不好。
问:做过肾穿刺吗?
答:医生建议过,没做。
问:现在你有没有腰酸腰痛?
答:没有。
问:有没有咽痒咽痛?
答:没有。
问:有没有头晕头痛?
答:没有。
I可:有没有恶心呕吐?
答:最近胃口不好,肚子胀满,不想吃东西,有时候还 有点恶心,吐倒没吐过。
问:有没有胸闷心慌?
答:没有。
问:有没有咳嗽咯痰?
答:没有。
问:脚有没有特别冷和发麻疼痛等症状?
答:没有。
问:体力怎么样?
答:觉得很疲劳没有精神。
问:睡眠好吗?
答:睡得着,白天也很困。
问:大便正常吗?
答:大便一天要2-3次,比较烂。
问:平时怕冷还是怕热?
答:特别怕冷。
问:出汗正常吗?
答:动动就出汗。
问:口干口苦有吗?
答:有口干没口苦。
问:口干想喝水吗?
答:不想喝水。
问:平时喜欢吃冷的还是热的?
答:喜欢吃热的。
问:以前有过其它慢性疾病吗?
答:这五年血压高了,医生说是肾脏病引起的。
问:血压控制好吗?
答:最近累了以后有点高,178/98mm/Hg。
问:还有其他慢性疾病吗?
答:没有。
问:吸烟、喝酒吗?
答:都不。
问:对药物、食物有过敏的吗?
答:没有。
问:有没有外伤手术史?
答:没有。
问:有没有传染病史?
答:没有。
问:父母身体情况怎么样,有没有和你类似的情况?
答:父母身体都好。
问:下面我给你做一下体格检查。
答:好的。
3、体检部分:
阳性体征:
舌诊:舌质淡,苔白腻,舌体偏胖,舌下脉若无迂曲。
脉诊:沉缓
T: 37°C、P: 70 次/分、R: 20 次/分、Bp: 155/95mmHg
腹软,上中输尿管点压痛(-),肾区无叩痛,肋脊点、肋腰 点压痛(-),双下肢II度凹陷性水肿。
评分标准
问诊内容评分:
序号
项目
实施情况
A 已实 施
A a 实 施
A 已 实 施
A 已实 施
1
检查者自我介绍
AQ
BQ
CO
DD
2
解释自己的职务和作用
AQ
BQ
CO
DD
3
询问病人姓名、年龄
An
BQ
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