农村留守儿童基本情况登记表和花名册.doc

文档介绍：乡村留守儿童基本情况登记表和花名册
乡村留守儿童基本情况登记表和花名册
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附件1
乡村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖印）填报日期：
姓名性别地址
监护
无人监护（
）
父或母无监护能力（
）
受委托监护人监护能力不足（
）
种类
监护情况一般（
）监情况较好（
）
家庭
打工收入（
）
种养殖业（
）
政府救助（
）
亲朋救济（
）
其他（
）
经济
根源
以上选项可多项选择
救助
享受低保（
）
临时救助（
）
医疗救助（
）住房救助（
）
其他救助（
）
帮扶
情况
以上选项可多项选择
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：：因父亲母亲双方出门务工或一方出门务工另一方无监护能力，无法与父亲母亲正常共同生活的不满十六周岁乡村户籍未成年人。
不满十六周岁乡村留守儿童年纪计算时间截止为2016年7月31日。各年纪段乡村留守儿童按排查时实际年纪区分和填报；
选择项目在（）中划“√”。
生病：患有重特大疾病。
祖父亲母亲、外祖父亲母亲去世或父亲母亲一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
监护情况评估：①较好：委托监护人较好执行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面获得较好保障；②一般：委托监护人能基本执行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面获得基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父亲母亲一方出门务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、出门游泳乞讨等非正常情况。
：义务教育阶段辍学的乡村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的乡村留守儿童。
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