文档介绍：: .
的考核表进行考核（新表发护理部审核通过），具体如下：
1．考核时间：按季度进行考核，每季度的前 2 个月进行全面考核，后 1 个月为重点内容检查及持续整改检
查（包括院质量组检查存在问题及科室自查的主要问题），组长于检查前上报质控计划，包括质控时间、重点内
容。
：基础护理每次查 4 人，病区危重必查；文件书写（在院病历）每病区查 4 份，以一级危
重为主；临床能力分级护理质量组每季度每科考核 3 人（原则上年资从低到高考核，被考科室提前与考核组预
约，科室做好安排，可一次考核完，考核材料季度汇总）；危重症护理考核组负责全院危重病人的考核。
：各条线每季度必须找出至少一项主要问题，每季扣分至少达 3 人次。
4．为逐步提高护理质量，及时解决护理隐患，提高护士发现问题的能力，科室每月填写发现问题上报表及
病情观察存在问题上报表（下月 5 号前发护理部），护理部每季度进行分析并进行奖励。护理部对科室发生的不良事件进行分级，2 级以上通知科护士长参加科室讨论，护理部对不良事件进行季度分析。
5．考核中若发现不足，填写护理质量改进通知单，并及时与本科室护士长说明，科室护士长进一步追查原
因，提出整改措施并督促改正。
6．护理服务满意度：护理部每季度抽查科室的出院病人满意度（每科 10 人），并与科室奖金挂钩。
7．护理部将不定期邀请外院专家对我院进行质量检查，表现优秀者奖励。
计分方式：定期考核及不定期考核中所有存在问题扣分均计入当季所属条线总分，以此计算当季合格率。
护理部及护士长不定期对各条线护理质量进行抽查，并纳入条线总分。
夜间护理质量管理：
1．夜间质量的检查采用护理部确定检查病区及检查内容（不定期），值班护士长按要求进行检查的方式进
行，同时值班护士长将结果于第二天汇报护理部，护理部完成对夜间质量检查原始资料的整理、存档及检查结
果的汇总分析。
2．值班护士长在值班期间应确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病
人。
3．各科室护士长及护理部应不定期抽查夜间质量，可通过查阅录像等方式，了解夜间护理工作质量。
节假日护理质量管理：
1．各病区在节假日期间应合理排班，并将排班表上传至护理部审核批准。
2．护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。
3．护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。
4．值班护士长确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决突发事件。
5．护理部在节假日内安排相关人员值班，及时解决护理条线突发事件，并不定期检查科室内护理质量及各
项规章制度执行情况。
（二）各病区质量管理：1．各病区成立护理质量管理小组，3-5 人组成，护士长任组长，全面负责本病区护理质量管理，制订本病
区护理质量管理方案。同时护理部根据实际情况要求部分科室实行临床能力二科合并考核。
2．质量管理小组每月对本科室护理质量进行全面检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整
改情况。
3．护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，根据频次表找出影响
科室质量的主要问题，并对主要问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情
况进行检查。填写科室主要问题上报表，每月 5 号前以电子档上报护理部（）。
4．护士长将质量分析会的具体时间告知护理部，护理部主任选择性参加，每科每年至少参加一次。
5．各科护士长将每月考核结果记录后保存。
6．考核要求具体如下：
（1）分级护理质量：第一、三季度覆盖病区所有护理人员，第二、四季度重点抓考核成绩不佳人员，但总
量控制，每周至少考核一人。原则上需由护士长亲自考核，人员较多科室可酌情分配至能力较强的组长进行考
核。
（2）基础护理：每月考核