文档介绍：泌尿外科泌尿系结石建档基本信息登记表 2021-4-6
姓名：性别：___ 年龄：___岁
本人或家属电话：［填空题］
身高：体重：___kg ［填空题］
病区［单选题］
。泌尿外科一区
。泌尿外科二区
请输入住泌尿外科泌尿系结石建档基本信息登记表 2021-4-6
姓名：性别：___ 年龄：___岁
本人或家属电话：［填空题］
身高：体重：___kg ［填空题］
病区［单选题］
。泌尿外科一区
。泌尿外科二区
请输入住院日期：［填空题］ *
床号：住院号：［填空题］
如不记得，此题可跳过
您的管床教授［单选题］ *
O陈凌武
O陈俊星
O梁月有
。陈羽
O吴荣佩
。王道虎
O郑伏甫
。陈炜
O罗俊航
O李晓飞
。莫承强
O毛晓鹏
您常住的省份城市与地区: ［填空题］ *
您目前从事的职业：［单选题］ *
O全日制学生
。农民
。工人
。个体户
。家庭主妇
。无业
O公务员
。销售人员
。市场/公关人员
。客服人员
。行政/后勤人员
。财务/审计人员
。文职/办事人员
。技术/研发人员
。管理人员
。教师
。专业人士（如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等）
。其他
。退休
您的受教育程度［单选题］ *
O未接受过教育
O小学
。初中
。高中（含中专、职校）
。大学
。硕士及以上
药物过敏史［单选题］
如无药物过敏，请填写无
。无
O其他 *
您是否有高血压［单选题］
。不清楚
O无高血压
O有高血压，但未规律服药
。有高血压，但规律服药
您是否有糖尿病［单选题］
。我不清楚
O无糖尿病
。是，但未规律服药
。是，并有规律服用降糖药物
。是，并注射胰岛素来治疗糖尿病
。未检查过
O检查过，但是不知道结果
。我知道自己没有高血脂
。我有高血脂，但未处理
。我有高血脂，有规律服药或运动
您每日的饮水****惯［单选题］
o 少于 1000ml
olOOOml 2000ml
o2000mll 3000ml
o > 3000ml
您每日抽烟的数量为［单选题］
o我不抽烟（请跳至第17题）
o每日小于5支
o每日5支到10支（包含10支）
o每日10支到1包（包含1包）
o每日1包到2包（包含2包）
o每日多于2包
您的烟龄为［单选题］ *
o少于3年（包含3年）
o3年-5年（包含5年）
o5年-10年（包含10年）
o10年到-20年（含20年）
o >20 年
。我从不饮酒。我饮酒但少于一周一次
O平均一周1-2次
o平均一周多于3次但小于5次（包含3次）
o平均一周N5次
是否有规律的锻炼****惯（指每周超过2次，每次运动时间＞30分钟的锻炼方式）
［单选题］
。是
o否
您从事锻炼的方式为［单选题］
。散步
o跑步
o爬山
o球类运动
o其他 *
您食用海鲜的频率为［单选题］
o几乎不吃
o平均1月1次
o平均1月2次-3次（包含3次）
o平均一周一次
o平均一周2次-3次（包含3次）
o多于每周3次
o几乎每天一次
o<2500
02500-5000
05000-1万
o1万-2万
o>2万
您平均每天的走路步数大约为［单选题］
o我没留意过
o少于5000步
05000 步-1 万
o1万-2万
o >2万
您每天久坐的时间为［单选题］
o小于4小时（包含4小时）
o4-8小时（包含8小时）
o8小时-12小时
o多于或等于12小时
您是否会因为没时间排尿或其他原因而经常憋尿［单选题］
o从不
o极少
o偶尔
o经常
您第一次发现结石据现在的时间［单选题］
o大于30年
o20年-30年
015年-20年
010-15 年
o5-10 年
o3-5 年
01-2 年
o6-12个月
o3-6个月
01-3个月
o少于1个月
和您一起居住的人是否也会长结石［单选题］
o我自己一个人住
o和我一起住的人都没有结石
o和我一起住的人有很少一部分人长结石
o和我一起住的人有一半的人长结石
o和我一起住的人有一大部分的人长结石
您的父母及兄弟姐妹是否也长有结石［单选题］
o他们都没有结石，只有我一个人有
o他们中也有长结石的，但是只有1-2个
o他们中有一半的人也都有长结石
o他们中有超过一半的人有长结石
o他们几乎每个人都有长结石
您之前已经做了几次结石的手术（不包括本次住院）［单选题］ *
o0次（请跳至第31题）
O1次
o2