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妇科疾病诊疗指南
病理产科
第一节流产
一、先兆流产
[诊断]妊娠严重。
2．过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。
(二)腹痛：为主要症状。早期时下腹—侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。
(三)***少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形组织排出，称蜕膜管型。***流血一般在病灶去除后方能停止。
(四)休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，与***出血量不成正比。
(五)腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。
(六)***检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块，质地坚硬，活动受限。
(七)其他体征：
1．全血：内出血多时，血红蛋白进行性下降。
2．低热：血液吸收，常有低热。宫外孕，合并感染时可有高热。
(八)辅助检查：
1．尿HCG：部分患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿HCG阴性不能除外宫外孕。
2．血?—HCG：灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。
3．后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。
4．诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断，但其价值有限。
5．B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。
6．腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于与原因不明的急腹症鉴别。
(九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。
[治疗]
(一)手术治疗：
1．输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时，应在纠正休克同时进行手术抢救。
2．保守性手术：如需保留生育功能者，则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤压出；或将输卵管破裂处行断端吻合术等。
3．有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或局部注射药物。
(二)非手术治疗：
1．如血?—HCG<5～6μg／L2000IU/L，或诊断输卵管妊娠流产而全身症状较轻者，可予保守治疗。常用氨甲蝶呤(MTX)0．4mg／(kg·d)，肌注，5日1个疗程，共2个疗程。治疗期间应用B超及?—HCG测定进行严密监护。其他药物如：5—***尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。
2．中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参6～15g、赤芍6～9g、桃仁
6—9g，随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。
非手术治疗者必须严密观察病情，如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、?—HCG测定，必要时仍需手术治疗。
妊娠剧吐
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum），%～%。
临床表现
多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物***聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。
妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。
①维生素B1缺乏可致Wernicke综合征，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。
②维生素K缺乏可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。
诊断
根据病史、临床表现及妇科检查不难确诊。
除依据临床表现外，对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。
1．尿液检查?测定尿量、尿比重、***体，注意有无蛋白尿及管型尿。
2．血液检查?测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血***含量及肝肾