劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：台州市劳动能力鉴定申请表
台州市劳动能力鉴定申请表
年 月 日
( 此表格请用 A3 纸打印 )
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
性别：男 □
女 □
工
一寸近期
伤
免冠彩色
居民身份证 □
其他 □
照片
职
证件类型
工
身份证件号码：
信
息
联系电话（必填一项）：
（手机）
（固话）
栏
联系地址：
邮编 □□□□□□
用
用人单位名称：
人
单
用人单位联系人：
联系电话：
位
信
息
联系地址：
邮编 □□□□□□
栏
工伤认定决定书编号：
工伤发生时间：
申请鉴定内容
及部位（请按
照工伤认定书
认定受伤范围
申
填写）
报
申请鉴定类型选择（请在 □内打√单项选择）
事
□1. 初次鉴定；
□3. 配置辅助器具确认， 申请配置项目
项
；
确
□2. 复查鉴定；
□4. 其他
认
栏 申请主体（请在□内打√单项选择）
□1. 用人单位； □2. 工伤职工或者其近亲属； □3. 社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章： 申请单位盖章：
年 月 日 年 月 日
劳动能力鉴定（结论）表台劳鉴[ ] 号
伤情介绍：
鉴定依据 : 按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准，
符合 级 条。
专家组意见：
1．劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；
2．生活自理障碍程度 经鉴定符合 生活自理障碍；
a）进食； □ b ）大、小便； □ c ）穿衣、洗漱； □