大余人民医院药历.docx

文档介绍：基本信息创建日期：20年月曰病历号/门诊号
姓名性别1项出生日期20__1__H工作单位或家庭住址：电话:
身高（cm）:
体重(Kg):
血型：
血压(mmHg:/
病史
个人：肝炎慢性肾病冠心病高血压糖尿病慢性胃病肺结核体基本信息创建日期：20年月曰病历号/门诊号
姓名性别1项出生日期20__1__H工作单位或家庭住址：电话:
身高（cm）:
体重(Kg):
血型：
血压(mmHg:/
病史
个人：肝炎慢性肾病冠心病高血压糖尿病慢性胃病肺结核体重
超重其他（指明疾病名称，不限一种）：
家族：肝炎慢性肾病冠心病高血压糖尿病慢性胃病肺结核体重
超重其他：
嗜
好
吸烟：年、每日量（支）<1010-20>20饮酒：年、每日量（两）<33-6>6
其他：
药品不良反应史
家族史：有无不详个人史：有无不详
药品名称
ADR名称或反应症状
临
床
检
验
时间
临床检验项目
异常结果
正常时间
药品使用记录
诊断
目前治疗结果
目前用药
给药时间
药品名称与剂型
剂量
途径
时间间隔
疗程
停用时间
小时次
小时次
小时次
小时次
本次处方/购
买/医嘱药品
用药分析与评
价
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
小时次
用药与临床诊断的相符性
用量用法、剂型与给药途径
药物相互作用和禁用和慎用
重复给药和其他用药失误
药师签名：日期：20年月日