职业健康检查表.docx

文档介绍：SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SANYUA1688】
职业健康检查表
姓名
单位 业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史

三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） ——————
周期
五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；
七、其它

八、症状
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日


（晕）昏





5. 嗜睡

6. 多梦


















































65.

66.

67.

医生签名
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
九、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一般情况
一般状况
脉率
次/分
血压
mmHg
五 官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
内 科
心脏
肺
肝
脾
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
外 科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
神 经 系 统
皮肤划纹症
膝反射
跟腱反射
肌力
肌张力
共济运动
感觉异常
三颤
病理反射
其 它