文档介绍：SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SANYUA1688】
输血不良反应报告单
**医院
输血不良反应回报单
姓名
性 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SANYUA1688】
输血不良反应报告单
**医院
输血不良反应回报单
姓名
性别
年龄
科室
床位
住院号
临床诊断
血型
ABO 型 Rh（D）血型性
输血史
无 □ ；有 □
大剂量输血史
无 □ ；有 □
过敏史
无 □ ；有 □
妊娠史
无 □ ；有 □ 孕产
输血前
用药情况
本次
输血情况
输血种类
红细胞悬液
单位
浓缩血小板
治疗量
冷沉淀
U
全血
ml
血浆
ml
其它：
血型
ABO血型型 Rh（D）血型性
输血不良反应描述
处理情况
初步判断不良反应类型
非溶血性发热反应 □ ；氨血症与电解质、酸碱平衡失调 □ ；
循环负荷过重 □ ；空气栓塞 □ ；过敏（类过敏）反应 □ ；
输血相关性移植物抗宿主病 □ ；枸橼酸盐中毒 □ ；低温反应 □ ；
细菌污染的输血反应 □ ；输血相关性急性肺损伤 □ ；溶血反应 □ ；
输血后紫癜 □ ；肺血管微栓塞 □ ；血小板输注无效症 □ ；
输血后出血倾向 □ ；含铁血黄素症 □ ；输血后静脉炎 □ ；
其他：
填报人（经治医生）：填写日期年月日
填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务部。
3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时上报医务部和输血管理委员会进行讨论。