文档介绍：山西省教师资格认定体检表
姓
名
性
出
年
月
日
半身一寸
别
生
文化程度
民
职
婚否
脱帽照片
族
业
单位盖骑
山西省教师资格认定体检表
姓
名
性
出
年
月
日
半身一寸
别
生
文化程度
民
职
婚否
脱帽照片
族
业
单位盖骑
籍贯
缝公章
毕业学校或工作单位
盖印
心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
既往病史胃病、皮肤病、性流传性疾病、其他（）有效以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
眼
五
官
耳
科
口鼻
身高
淋巴
皮肤
外
四肢
关节
科外貌
异样
平跖
足
皮肤

视力
改正
视力
听力
嗅觉
口吃
唇颚

左
色盲
右
左
医师署名
其他
右
疾病
左
耳疾
右
颜面部
鼻及鼻
医师署名
窦疾病
咽喉
门齿
公分
体重
公斤
甲状腺
胸廓
脊柱
疝
医师署名
泌尿
生殖期
重度
腋臭
其他
血
压
医师署名
毫米***柱
心率
（次）/分
发育及
营养状况
内肺及呼吸道
科心脏
肝
腹部
B超
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
肝
功
血
糖
两对半
（另附化验单）
负责医师
署名
结论请医院标明合格
体检医院
建议

请医院标明合格
体检医院公章
年代日
受检者确认署名：
说明：，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明生病时间，所在单位负责审核。
参加体检人员，查体当日须空腹。