文档介绍：第三章舌诊舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是望诊的重要内容,是中医诊法的特色之一。舌诊具有悠久的历史,早在《黄帝内经》中就有望舌诊病的记载,如《素问· 刺热》曰:“肺热病者,先淅然厥起毫毛,恶风寒,舌上黄。”指出表邪传里,肺胃热盛,舌苔变黄的转化规律。《灵枢· 经脉》曰:“唇青舌卷卵缩,则筋先死”等。汉· 张仲景《伤寒杂病论》将舌诊作为中医辨证的一个组成部分,《金匮要略》指出“病人胸满, 唇痿舌青, ……为有瘀血。”以舌青作为有瘀血的依据。元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》中,记载舌象图 36 幅,结合临床进行病机分析,并确定方药及推测预后。明清时代,随着温病学派的兴起, 对辨舌尤为重视,对温病的辨证论治起到重要的指导作用。临床实践证明,在疾病的发展过程中,舌的变化迅速而又鲜明,它犹如内脏的一面镜子,凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的浅深、预后的好坏,都能较为客观地从舌象上反映出来,而成为我们诊病的重要依据。近代,随着医学科学的发展,对舌诊的研究更加深入,开展了舌诊现代化、客观化的研究,对舌象形成的原理有了更加深入的了解,对舌象的临床应用有了新的拓展。第一节舌诊概说一、舌的形态结构舌为一肌性器官,由黏膜和舌肌组成,故《灵枢· 经脉》说:“唇舌者,肌肉之本也”。它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨,呈扁平而长形。其主要功能是辨别滋味,调节声音,伴和食物, 协助吞咽。《灵枢· 忧恚无言》说:“舌者, 声音之机也。……横骨者, 神气所使, 主发舌者也。”《中藏经· 论小肠》说:“舌之官也,和则能言而机关利健,善别其味也。”舌肌是骨骼肌,呈纵行、横行和垂直方向排列,使舌自由地伸缩、卷曲,柔软而无偏斜,保证了舌的功能活动。舌的上面叫舌背,中医称为舌面,下面叫舌底。舌背又分为舌体和舌根二部分,舌体和舌根之间有一条人字界沟。伸舌时一般只能看到舌体,故中医诊舌的部位主要是舌体。舌体的前端称为舌尖;舌体的中部称为舌中;舌体的后部、人字形界沟之前,称为舌根;舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶,称为舌正中沟(图 3-1) 。当舌上卷时,可看到舌底。舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞,叫舌系带。系带终点两侧各有一个小圆形突起,叫舌下肉阜,皆有腺管开口,中医称其左侧的为金津,右侧的为玉液,是胃津、肾液上朝的孔道。舌面上覆盖着一层半透明的黏膜,舌背黏膜粗糙,形成许多突起,称为舌乳头。根据形状不同,舌乳头分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象的形成有着密切联系,轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。丝状乳头数目最多, 分布在舌尖、舌体和舌缘, 呈细长圆椎形,高2~ 3mm 。它的复层扁平上皮常有角化和脱落,再混以食物残渣、唾液等,使舌黏膜表面复以一层白色薄苔,称舌苔。此处上皮的形状和颜色,常随健康情况而发生改变。蕈状乳头数目较少,多见于舌尖,散在于丝状乳头之间,呈蕈状,基部窄而顶端钝圆。上皮表面比较平滑,有时可见有味蕾存在,固有膜中血管丰富,故乳头呈红色,肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色泽改变,是舌质变化的主要因素。二、舌诊原理舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。舌为心之苗。《灵枢· 脉度》说:“心气通于舌, 心和则舌能知五味矣。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉,而舌的脉络丰富,心血上荣于舌,故人体气血运行情况,可反映在舌质的颜色上;心主神明,舌体的运动又受心神的支配,因而舌体运动是否灵活自如,语言是否清晰,与神志密切相关。故舌与心、神的关系极为密切,可以反映心、神的病变。舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下, 舌居口中司味觉,而《灵枢· 脉度》说:“脾气通于口, 脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中医学认为, 舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成, 与脾胃运化功能相应, 如章虚谷说:“脾胃为中土, 邪入胃则生苔, 如地上生草也。”舌体赖气血充养, 所以舌象能反映气血的盛衰, 而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。肝藏血、主筋,足厥阴肝经络舌本;肾藏精,足少阴肾经循喉咙,夹舌本;足太阳膀胱经经筋结于舌本;肺系上达咽喉,与舌根相连。其他脏腑组织,由经络沟通,也直接或间接与舌产生联系,因而其他脏腑一旦发生病变,舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化, 可以测知内在脏腑的病变。脏腑的病变反映于舌面,具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载,其中比较一致的说法是:舌质侯五脏病变为主,侧重血分;舌苔候六腑病变为主,侧重气分。舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变(图 3-3) 。另外, 《伤寒指掌· 察舌辨证法》还有“舌尖属上脘,舌中属中脘, 舌根属下脘”的说法。根据临床观察,如舌尖红赤或破溃,多为心火上炎;舌体两