转诊转院记录单.docx

文档介绍：转诊转院记录单
转诊转院记录单
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转诊转院记录单
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病情大纲
拟转入医院：
收治医院是否有能力知足患者的需求？：口是口否转出原因：
根据内容调整范围
目前诊疗：
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病情大纲
拟转入医院：
收治医院是否有能力知足患者的需求？：口是口否转出原因：
根据内容调整范围
目前诊疗：
根据内容调整范围
目前情况：
根据内容调整范围
诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况）：
根据内容调整范围
与转运相关的特殊情况：
根据内容调整范围
主管医师签字：
医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，实时解答了相关问题，我完全理解上述情况。
患方签字：
签字日期：
备注：此表一式两份，填写达成后，一份给接收医院，一份归入住院病历。保证一页
转运
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转运方式：转出日期实时间：年月日时分
陪同转运人员：联系电话：
转运人员接收患者时情况：T
P
R
BP
/
mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷
皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左
mm右
mm
对光反射：正常，愚痴，消失
头颈部：
胸部：
心脏：
肺部：
腹部：
四肢：
其他：
途中病情变化及办理：
心电图诊疗：血糖mmol/l血氧饱和度：
吸氧吸痰物理降温