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糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）I基本信息：
医院名称：是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历
午餐
下午加
餐
—
晚食
—
睡前加
餐
全日烹调用油量全日烹调用盐量
营养补
无口有口名称剂量食用时1田
充剂
饮品无口有口名称重量食用时间
饮酒无口有口名称重量食用时间
_浓度—
4. 注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）
食物名称及数量
间隔
次数
每次食用
量(g)
乳类
1全脂牛奶
2脱脂或低脂牛奶
3强化牛奶
4羊奶
5奶粉
6酸奶
7其他乳类
谷类
「市售米粉
2市售面条
3面粉及制品
4大米及制品
5杂粮
6玉米
7其他谷类
薯类
1红薯
2紫薯
3土豆
4山药
5芋头
6其他署类
豆类
及其
制品
1豆浆
2豆腐
3豆腐皮
4豆腐脑