糖尿病患者饮食调查问卷.docx

文档介绍：: .
糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）I基本信息：
医院名称：是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历
午餐
下午加
餐
—
晚食
—
睡前加
餐
全日烹调用油量全日烹调用盐量
营养补
无口有口名称剂量食用时1田
充剂
饮品无口有口名称重量食用时间
饮酒无口有口名称重量食用时间
_浓度—
4. 注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）
食物名称及数量
间隔
次数
每次食用
量(g)
乳类
1全脂牛奶




2脱脂或低脂牛奶




3强化牛奶




4羊奶




5奶粉




6酸奶




7其他乳类




谷类
「市售米粉




2市售面条




3面粉及制品




4大米及制品




5杂粮




6玉米




7其他谷类




薯类
1红薯




2紫薯




3土豆




4山药




5芋头




6其他署类




豆类
及其
制品
1豆浆




2豆腐




3豆腐皮




4豆腐脑