职业健康检查表.docx

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广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）婚姻：已婚（）未婚（）身份: .
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码单位单位电话
工号
—
填表日期
类别：上岗前（
)
在岗期间（
)
离岗时（
)
个人签名：
用人单位签章：
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病：
三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常2、有异常（）五、其它:
项目
年月
日
项目
年月
日
1、头痈
35、气短
2、头（晕）昏
36、胸闷
3、眩晕
37、胸痈
4、失眠
38、咳嗽
5、嗜睡
39、咳痰
6、多梦
40、咯血
7、记忆力减退
41、哮喘
8、易激动
42、心悸
9、疲之无力
43、心前区小适
10、低热
44、食欲减退
11、盗汗
45、消瘦
12、多汗
46、恶心
13、全身酸痈
47、呕吐
14、性欲减退
48、腹胀
15、视物模糊
49、腹痈
16、视力下降
50、肝区痈
17、眠痈
51、腹泻
18、羞明
52、便秘
19、流泪
53、尿频
20、嗅觉减速
54、尿急
21、鼻干
55、尿血
22、鼻堵
56、皮下出血
23、流鼻血
57、皮肤搔痒
24、流涕
58、皮疹
25、耳鸣
59、浮肿
26、耳聋
60、脱发
27、口渴
61、关节痈
28、流涎
62、四肢麻木
29、牙痈
63、动作不灵活
30、牙齿松动
64、月经异常
31、刷牙出血
32、口腔异味
33、口腔溃疡
34、咽痈
七、体征（一）
项
目
年月曰
年月曰
年月曰
年月曰
股
情
一般情况
脉
率
次/分
次/分
次/分
次/分
况
血
压
/mmHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
视
力
裸视力
LR
L
R
L
R
L