文档介绍：:咳嗽伴发热 8天现病史:患儿 XXX,5 个月,未婚,儿童。 8 天前无明显诱因下出现咳嗽,初时不剧,偶咳几声,后逐渐加重呈阵发性连声咳,咳时可闻及喉头痰音,不易咳出,白天较剧,伴气喘, 稍气促, 伴发热, 体温最高达 ℃, 无发绀, 无呕吐. 腹泻. 皮疹。曾至当地医院就诊,予: “头孢噻肟针”静滴抗感染 4天, 患儿病情无明显好转, 又至省中医予“头孢西丁针, 更昔洛韦针”抗感染 2天“头孢呋辛针,更昔洛韦针,琥珀氢考”治疗 2 天,患儿体温下降,咳嗽仍较剧,今为进一步诊治收住我科,拟“急性支气管肺炎”入院。查体: 摄氏度, P120 次/ 分, R40 次/ 分, WT , ,营养发育中等,神志清,精神可,全身无皮疹及出血点,无口周发绀,无鼻翼扇动,咽部充血, ,无渗出,呼吸平稳,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心律规则,未及杂音,腹平软,肝脾肋下未及肿大,神经系统检查( —)。: G1P1 ,足月剖腹产,出生体重 3350g ,否认窒息史,否认抢救史。喂养史:母乳+ 人工混合喂养至周岁,现为幼儿饮食, 出生发育史: 二月抬头,四月翻身,生长发育同正常同龄人。预防接种史: 按预防接种。生活****惯: 否认挑食、偏食、厌食等不良生活****惯。家族史: 父母体健,否认近亲结婚,无兄妹。否认有传染病史及遗传病史,,经济状况一般。家庭关系和睦,家属非常关心。四. 实验室检查和辅助检查项目定量结果参考值单位白细胞 3,06 ↓ 4-12 *10^9/l 载脂蛋白 ↓ - g/L APOB/APOA ↓ - 甘氨酸辅酶酸二肽酶 132 ↑ 44-116 U/L 嗜酸性粒细胞分类 0↓ -5 % 中性粒细胞计数 ↓ - % 球蛋白 ↓ - g/L 白球比例 ↑ - 尿酸 185 ↓210440 μ mol/l 血小板分布宽度 ↓ - fl 1. 健康感知—健康管理型态患儿生于浙江杭州,家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。 2. 营养—代谢型态: 患儿营养良好, 体温正常,水、电解质无失衡, 全身皮肤完整, 弹性良好。患儿胃纳欠佳, 一日三餐饮食不是很规律,体重无明显增减。 3. 排泄型态: 患者入院前排便每日一次, 入院后环境发生改变, 排便无规律。黄色成形软便, 无便秘史。排尿正常,每日尿量 400 左右,尿色淡黄。 4. 活动-运动型态: 患儿四肢肌力正常,活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。 5 .睡眠—休息型态: 患儿睡眠良好,每晚入睡 7-8 小时, 白天也能入睡 1-2 小时,休息情况良好。 6 .认知—感知型态: 患者神志清,视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰,基本能理解健康宣教内容。 7 .自我感知—自我概念型态: 家长中专文化,对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应,在家长的协助下能基本配合治疗。 8. 角色-关系型态: 患儿家庭关系和睦,家长一直陪伴照顾,与医护人员沟通良好。 9. 性-生殖型态: 无涉及 10. 应