文档介绍：一般护理记录单书写
一般护理记录单书写样本
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基者签名临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等强调生命体征为记录重点如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育
指导内容等3出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份，针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活****惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化4书写护理记录相关的注意事项书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况记录完另起一行右首签全名护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价要多体现护理手段，而不是只执行医嘱护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录一级护理每天记录，二级护理2〜3天记录，三级护理3〜5天记录5护理记录存在的问题及对策
问题护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多如1例上消化道出