文档介绍：附件4
XXX市教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）
14天体温健康登记表
学校名称：XXX市高新区第一中学
姓名
性别
男口女口
班级
家庭常驻地址
家庭成员数
联系电话
本人
确诊口 密切接触者口 附件4
XXX市教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）
14天体温健康登记表
学校名称：XXX市高新区第一中学
姓名
性别
男口女口
班级
家庭常驻地址
家庭成员数
联系电话
本人
确诊口 密切接触者口 不明原因发热人员口
疑似口 无症状感染者口 境外出入人员 口
家人
确诊口 密切接触者口 不明原因发热人员口
疑似口 无症状感染者口 境外出入人员 口
本人是否有 离承经历
是口
否口
涉及城市 /国家
离承时间
返承时间
共同居住家人是否 有离承经历
是口
否口
涉及城市 /国家
离承时间
返承时间
开 学 前 14 天 个 人 体 温 健 康 登 记 表
日期
早上体温
晚上体温
是否外出
（地址、交通工具、是否与他人密切接触
检测人
）
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
2月20日
2月21日
2月22日
2月23日
2月24日
2月25日
2月26日
2月27日
2月28日
3月1日
填表说明：；“六类人员”在相应口打"； 有离承经历相应口打v，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间； 或监护人。