文档介绍：医疗技术临床应用
自我评估报告
医疗机构名称：
技术名称：
评估日期：
一、医疗机构基本情况
名 称
性 质
口综合性医院 □专科医院 其它：
医院等级
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗技术临床应用
自我评估报告
医疗机构名称：
技术名称：
评估日期：
一、医疗机构基本情况
名 称
性 质
口综合性医院 □专科医院 其它：
医院等级
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责人
联系电话
医疗机构医务科
联 系 人
手机号
办公电话
电子邮箱
传 真
该技术项目
负 责 人
手机号
办公电话
电子邮箱
传 真
总占地面积
平方米
床位数
张
人员
人
应疗目记况
相诊科登情
相应
科室
设置
情况
二、主要技术人员情况
职
称
总
计
人
数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合
计
高级职称
中级职称
初级职称
学 历 学 位
总计人
数
博士
硕士
学士 /
本科
专科
其他
主
要
姓 名
性
别
出生年 月
学历、学 位
职务、职称
专业
从事本
专业时 间
姓 名
性 别
出生年月
学历、学位
职 称
职 务
专 业
专 长
医师资格证书
手机号
编 号
办公电话
医师执业证书
编 号
电子邮箱
（可根据实际增加表格）
姓 名
性 别
出生年 月
学历、学位
职 称
职 务
专 业
专 长
医师资格证书
编 号
手机号
办公电话
医师执业证书
编 号
电子邮箱
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区
个
其它场所情况（包括专用实验室夸
场
①名称
；
所
②名称
9
情
③名称
.
；
况
④名称
.
9
总面积
平
名称
设 备 情
必备设备
况
独立病床 张
拿）
平方米。
平方米。
平方米。
平方米。
方米
型号及产地
台数
四、
相关辅助设施情况
手术室
工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
主要相关 设备
参与项目
相关人员
（1 — 3
人）
姓名
性
别
出生
年月
学历
学位
职务
职称
专业
从事
专业
年限
参与本项
目例数
重症医学 科
工作用房
面积 平方米 病床 张 卫生标准 类
设备条件
（主要相 关设备）
参与项目 相关人员 （1 — 3
人）
姓名
性
别
出生
年月
学历
学位
职务
职称
专业
从事
专业
年限
参与本项
目例数
麻醉科
工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
设备条件
（主要相 关设备）
参与项目
相关人员
（1 — 3
人）
姓名
性
别
出生
年月
学历
学位
职务
职称
专业
从事
专业
年限
参与本项
目例数
医学影像 科
名称
工作用房
面'
积 平方
米
卫生成
:准 类
设备条件
（主要相 关设备）
参与项目 相关人员 （1 — 3
人