文档介绍：肺部感染性疾病
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教学目的
熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体；
掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；
掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗；
熟悉葡萄球菌肺炎、支原体包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院内获得性肺炎（HAP）：
指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。包括VAP、HCAP
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CAP临床诊断依据
① 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛；
②发热；
③肺实变体征和（或）湿啰音；
④WBC＞10×109/L 或＜4×109/L；
⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。
以上 1～4 项任何一项加第5 项，除外非感染性疾病可做出诊断。
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HAP临床诊断依据
X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中两个或以上可以诊断肺炎：
① 发热超过38℃；
②血白细胞增多或减少；
③脓性气道分泌物。
应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病侵犯、药物性侵犯、药物性损伤、肺栓塞和ARDS等。
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ＣＡＰ常见病原体
肺炎球菌，约占 40% ；
非典型病原体（支原体、衣原体）
流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌
呼吸道病毒
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HＡＰ常见病原体
无感染高危因素患者常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。
有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势。
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五、临床表现：症状
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。
大多数患者有发热。
咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，
伴或不伴胸痛。
病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。
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五、临床表现：体征
早期、轻症患者可无明显体征。
重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。
典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。
并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
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六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
（二）评估严重程度
（三）确定病原体
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六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。
鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。
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六、诊断与鉴别诊断
1．肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。
肺结核
右上叶大叶性肺炎
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六、诊断与鉴别诊断
2．肺癌
可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。
外周血象不高；
痰中找到癌细胞可确诊。
阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
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六、诊断与鉴别诊断
左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。
右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。
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六、诊断与鉴别诊断
左图CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。
右图CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状，中心有不规则低密度区。）
左上肺周围型肺癌
右下肺中央型肺癌
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六、诊断与鉴别诊断
3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。
（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。）
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六、诊断与鉴别诊断
4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。
5．非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
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六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
（二）评估严重程度
（三）确定病原体
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（二）评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素：