文档介绍：医疗保险基金风险预警指标体系探讨
汪红摘要:科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的关键。针对辽宁医疗保险发展的实际,设计出医保基金风险预警体系的初稿,经过进一步的专家咨询与评定筛选,确定出更为科学合理的医保基金风险预警指标体医疗保险基金风险预警指标体系探讨
汪红摘要:科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的关键。针对辽宁医疗保险发展的实际,设计出医保基金风险预警体系的初稿,经过进一步的专家咨询与评定筛选,确定出更为科学合理的医保基金风险预警指标体系,为医保基金风险合理确定与预测提供理论依据。
关键词:医保基金;风险预警;德尔菲法
中图分类号: 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2011)11-0101-02

医疗保险基金风险预警指标体系,是一系列相互联系的能敏感地反映风险状态及存在问题的指标,是一个有机构成的整体。指标体系必须能够全面反映医疗保险基金风险的各个方面,符合实际、切实可行,起到领先的警示信号和预控功能作用。
研究参考国内外文献,结合辽宁医疗保险的政策和实践,确定医保基金风险预警指标体系初稿[1]。然后,采用德尔菲法专家咨询,根据相关学科专家的建议,经过反馈及修改,建立统筹基金风险预警指标体系。
一、医保基金风险预警指标体系初建
通过对辽宁城镇医保基金风险的警源分析与识别[1], 依据辽宁城镇医保基金发展的实际状况,从制度设计风险、管理风险、操作风险、道德风险以及医疗需求风险等五个方面建立辽宁城镇医保基金风险预警体系,如表1。
二、医疗保险风险因素的专家评定筛选
以医保基金风险预警指标初级体系为蓝本,采用德尔菲专家咨询法筛选确定医保基金风险预警指标内容[2]。
(一)专家咨询
组织20人专家小组,由医疗保险、医学、卫生经济、卫生管理等方面专家构成,对他们进行问卷调查,专家之间互不交流,保证问卷之间的独立性和质量。专家咨询表围绕着指标体系初稿包含的各层指标,由专家对各指标的代表性、可行性、灵敏性等特征进行评定,按照“很重要”、“重要”、“一般”三个标准评定一级指标(第二层),对5个一级指标的分类进行统计分析,不合适的指标进行删减,确定准确的一级指标体系。按照“好”、“中”、“差”三个标准并分别赋予分值对重置后的一级指标中每个二级指标(第三层)进行评分,分别计算每个二级指标的均值、满分率和变异系数,以低于其中任意两项的平均水平作为指标的排除标准,之后综合专家意见,筛选出进入下一轮评定的指标。三级指标的评定筛选按照二级指标的评定方法进行。
第一轮专家咨询完成后,进入第二轮专家咨询。第二轮咨询是对二级、三级指标进一步调整,确定各级指标的权重,同时,利用MATLAB编程软件,对第二轮专家的判断矩阵进行一致性检验,并明确各项指标的定义和计算方法,最终确定需要纳入医保基金风险预警体系的指标。
(二)咨询结果
在咨询过程中,专家们对一级指标的设计提出了一些建设性意见。有75%的专家认为,一级指标中制度设计风险指标与管理风险中的某些指标存在内在关联,相似性过高,会导致指标评价中的结果偏差,应予以删除。这其中,有8位专家认为“覆盖率”、“缴费率”隶属于筹集风险指标,有7位专家认为“支付标准”隶属于