肠外瘘的治疗对策 (3）.ppt

文档介绍：肠外瘘的治疗对策
肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。
在20世纪70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在15%~20%。
国内黎介寿报道肠外瘘，瘘口自愈率达到73%。
根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘的研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(±）天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(±)天。
应用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。联合应用生长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量减少90%。且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻腹腔污染。
黎介寿等报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57 例，%，较单用TPN提高20%。
用 法
一般在TPN治疗3～30天后，开始应用生长抑素somatostatin（14肽），或者生长抑素类似物sandostatin（8肽）。
somatostatin6 mg/d（250微克/天），经微量泵24 h持续均匀静脉输注；
sandostatin 100 μg，肌内注射，每8 h 1次。
儿童用药为***的 1/5～1/10。 一般使用2～3周 。
生长激素（growth hormone）的使用
生长激素（GH）是体内主要的促进蛋白质合成的激素近年大量的动物和临床实验表明，生长激素可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡，显著促进肝细胞白蛋白合成。
动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著增多，肉芽组织中纤维母细胞增多，提示组织的胶原增多，愈合能力增强，亦可促进肠粘膜的生长。
先控制感染与应用TPN后再应用生长抑素（SS），在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），瘘的自愈率较单纯用生长抑素者为高。
rhGH的用法
在肠液流出明显减少至<100ml/d时停用生长抑素（SS），改用rhGH，剂量为8~12IU/d（/ ），持续到瘘口愈合后3~5。一般使用1~2周。
生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道；
生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合，并在治动物实验中得到证实。
管状肠外瘘自愈
控制感染、纠正内稳态失衡与应用TPN后，再应用生长抑素（SS），% ，在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），%，较单纯用生长抑素者为高。
唇状瘘经简单处理转化为管状瘘，唇状瘘有的是腹壁创面的深处肠瘘部肠粘膜外翻与肉芽组织粘着，有的是肠粘膜与腹壁创***肤边缘愈着，但瘘口直径均不超过2cm，经牵拉或稍加剥离使粘膜边缘对拢，上有肉芽组织覆盖，经GH治疗即可由愈合的可能。
肠外瘘的局部处理
引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。
堵瘘方法（外堵 内堵）
基本条件：
1、瘘以下肠襻通畅；
2、瘘已成为被控制的瘘， 无急性炎症和感染现象；
3、外堵之前行瘘管造影。
符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管周围无残腔。
黏合剂等高分子化合物外堵
纤维蛋白胶外堵
管堵：一定直径的聚乙烯管，前端制成半圆行管。
水压法：，每24小时1000毫升等渗盐水持续滴入。
肠外瘘的确定性手术治疗
虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措施中的重要手段和最后选择。
肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治疗类手术都将难以获得成功。在控制感染、营养支持条件下，才能保证了确定性治疗类手术的成功。
有下列情况时，应考虑施行确定性手术治疗：瘘在30~40d未愈合，可能不愈合的瘘等，如粘膜外翻，大于肠周径1/3的瘘；不能自愈的瘘，如远端肠梗阻、异物、肿瘤、未缓解的炎症性肠病、放射性肠炎、局部感染或瘘管上皮化等，有两个以上的多发肠瘘。
确定性手术治疗一般在经过以上非手术治疗约6~8周进行。
手术方式包括：
1、肠切除吻合术（肠瘘部肠管锲形切除缝合术）
2、肠瘘旷置术
3、带蒂肠浆肌片覆盖修补术
4、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术