文档介绍：第一章医院功能任务
、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1. 、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小 时急危重症诊疗服务。
1. . 1
主见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决 影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2） 开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网 络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
材料目录：
[A]符合“B” ,并
有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧 急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率 及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
材料目录：
第二章医院服务
[C]
、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑
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对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，能 落实到位。（★）
损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文 规定，并且在技术、设施方面提供支持。
急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科 以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的 救治。
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
材料目录：
1、重点病种急诊服务流程2、急诊工作制度3、首诊医师负责制
危重患者抢救制度5、危重患者协调管理制度6、会诊制度7、入院制度
8、床位调配及跨病区收治患者管理制度9、急诊绿色通道流程图（醒目张贴）
备注：
10、急诊分诊工作流程11、急诊患者入院流程12、急诊患者转手术室流程
13、急诊患者入ICU住院流程14、门、急诊病人协调入院工作流程
责任部门 门办
门办医务科护理部
目前达标等级：C
[B]符合“C”，并
。
目前存在问题
有培训与教育，措施落实到位。
职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
材料目录：
1、 关键质量指标与服务时限 质控科门办
2、 培训相关资料 门办
3、 监管改进措施 门办
【A】符合"B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
材料目录：
1、危重症患者来源统计 门办信息科
六、保障患者合法权益
评审标准
评 价 要 点
2. 、授权委托人充分了解其权利。
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患者及其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、医疗 措施和医疗风险等具有知 情选择的权利。医院有相 关制度保证医务人员履行 告知义务。（★） 备注：
责任部门一医务科护理部 目前达标等级：A 目前存在问题
[C]
有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风 险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
材料目录：
相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、 患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育 制度、应用保护性约束告知管理制度、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制 度、压疮风险评估、报告与管理办法、患者“腕带”身份识别办法等
体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现
患者调查评估统计分析
医护人员相关知识培训
医务科护理部
[B]符合“C” ,并
患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
材料目录：
医疗质量检查记录 医务科护理部
患者合法权益督导 医务科护理部
[A]符合“B” ,并
持续改进有成效。
材料目录：
1、 患者满意度调查
相关制度的更新、管理措施的改进（案例）
医务科护理部
七、投诉管理
评审标准
评 价 要 点
2. 《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接 受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
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贯彻落实《医院投诉管理 办法（试行）》，实行“首 诉负责制"，设立或指定 专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及 时处理并答复投诉人。