文档介绍：急性上消化道大出血的急救
苏州市立医院东区
毛果伟
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【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病其他诊断
上消化道恶性疾病 食管下端静脉曲张
显著近期出血
迹象 (内镜)
无出血或有黑点
上消化道中有血液，血凝块黏附，可见或喷血的血管
表1 因急性消化道出血入院患者的 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
总分<3 预后良好 >8 高死亡率
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［判断是否继续出血］ 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程： •出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周 •出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。
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1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。 2．胃管抽出物有较多新鲜血。 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。 4．Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。 5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
继续出血的表现
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出血已减少、减慢甚至停止的表现： 如果病人自觉症状好转 能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安 脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降
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病因诊断的方法： （99锝 ECT扫描）
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内镜检查意义和时机
诊断作用：90－95％病因，再出血的判断 治疗：
对于出血量相对小的患者最理想的是在入院后次晨
对于持续大出血患者是急诊性
急诊内镜患者需要严密监护支持，重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。
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表2 出血性消化性溃疡的Forrest 内镜分级 Forrest 分级溃疡病变 再出血概率(%)  Ⅰa     喷射样出血    55      Ⅰb     活动性渗血    55      Ⅱa     血管显露       43        Ⅱb    附着血凝块    22 Ⅱc     黑色基底      10 Ⅲ       基底洁净       5
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Dieulafoy's Lesion
Forrest Ia
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恒径动脉 先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉，或息肉状隆起，表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，波动感与脉搏一致。
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内镜检查后的处理
上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要的。内镜检查不管是否同时进行内镜治疗在4-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物，无数据支持这些患者需要延长禁食时间。
有以下情况者需要考虑重复内镜检查： (1)有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中，大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证，但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是明智的(C级)。 (2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难，只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前，不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。
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病因
（1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。
（2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。
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（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。