山东省劳动能力鉴定申请表-山东省职工劳动能力鉴定.doc

文档介绍：山东省职工劳动能力鉴定
申 报 表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
社会保障号码:
鉴 定 类 别:
山东省劳动能力鉴定委员会制
出 生
姓 名 性 别
年 月
参加工 工 作 是 否
作时间 种山东省职工劳动能力鉴定
申 报 表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
社会保障号码:
鉴 定 类 别:
山东省劳动能力鉴定委员会制
出 生
姓 名 性 别
年 月
参加工 工 作 是 否
作时间 种 类 在 职
联系电话 家庭详
细地址 邮政编码
联系电话 用人单位
详细地址 邮政编码 申请鉴定
主要原因
(含病伤
的时间、
病种、部
位 、程
度、治疗
等情况)
用 人
单 位 (章) 意 见 年 月 日
查
体
记
录
及
诊
断
意
医生签字(章):
见
年 月 日
医疗卫 根据国家、省有关规定，经医学检查， 同
生专家 志致残程度综合确定为 级(大写)， 丧失劳组鉴定 动能力， 护理依赖。
意见
专家签字(章):
专家组组长签字(章):
年 月 日
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，
经审查， 同志属 级(大写)致残， 丧劳动能
失劳动能力， 护理依赖。 力鉴定
委员会
鉴定
(章) 结论
年 月 日
注:，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能
力鉴定委员会备案;，由各市自行印制。