文档介绍：欧阳史创编2021..
欧阳史创编2021..
大病历书写标准模板——
医生必备
时间：

创作：欧阳史
大病历书写标准模板——医生必备
姓名：
_性别：年龄：__
___瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。
月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。
生育史：育子女几人，子女健康状况。
家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。
体格检查T：P：R：BP：
一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。
欧阳史创编2021..
欧阳史创编2021..
皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官：
头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率
__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
欧阳史创编2021..
欧阳史创编2021..
肺：
视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下
界移动度无异常。
听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁
骨中线内/外—cm，范围—cm。
触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏
动，未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界
右侧（cm）肋间左侧（cm）
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欧阳史创编2021..
欧阳史创编2021..
左锁骨中线距前正中线距离__cm。
听诊：心音有力，心律整齐，心率—次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。
双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉