文档介绍：亲爱的女性朋友:您好！本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求，请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容，
我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调査，深表感谢！
—般人口学特征
1•体检表编号2•年龄岁3•身高cm4•体重kg
（跳至第2题）②了解较少③了解较多您是通过什么途径了解这方面的知识的呢（可多选）
①电视、收音机②报刊杂志③咨询医务人员④医疗卫生等部门健康教育宣传栏⑤医疗卫生或工作单位等部门举办的健康教育讲座⑥周边朋友⑦其他
2目前，您是否有以下症状，请根据您的实际情况选择（如有相应的症状，请在最后一列客观评价一下是否影响您的生活）
1•潮热出汗
无
<3次/天
3-9次/天
>10次/天
是否影响生活
2•感觉异常
无
与天气有关
平常有冷热痛麻木感
冷热痛感丧失
3•失眠
无
偶尔
经常，***有效
影响工作生活
无
偶尔
经常，无自知觉
自知、不能自控
/
5•抑郁、疑心
无
偶尔
经常，能自控
失去生活信心
6•眩晕
无
偶尔
经常，不影响生活
影响生活
7•疲乏
无
偶尔
上四楼困难
日常生活受限
8•骨关节痛
无
偶尔
经常，不影响功能
功能障碍
—
9•头痛
无
偶尔
经常，能忍受
需服药
无
偶尔
经常，不影响
需治疗
11•皮肤蚁走感
无
偶尔
经常，能忍受
需治疗
12•***
正常
***下降
***困难
***丧失
'
13•泌尿感染
无
偶尔
>3次/年，能自愈
>3次/年，需服药
如您无上述症状，请跳至第4题。
<
3•您在出现了上述一些症状时，您是怎样选择的呢（选①、②者请跳至第5题）
①忍受②向朋友取经③找医生诊疗
如果您去就诊过，您是到医院的哪个科诊疗的呢
①妇产科②内科③外科④中医科⑤精神卫生（包括心理科）⑥其他
您所就诊的医院是属于①一级医院②二级医院③三级医院
您服药了吗①是（请在相应的药名下画勾）②否
（包括草药或成药）
4•您了解雌激素替代治疗吗①是②否（请跳至第5题）
%
5•您体检的情况：①从没体检过②至少3年以上没体检过③经常体检（一到两年体检一次）
6•您有过用力时小便不自主流出（即张力性尿失禁）的情况吗①是②否（跳至F）
尿失禁状态①发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步运动时②发生在爬楼梯、行走、大笑、性交时尿失禁频率①每周发生②每日发生!尿失禁数量①W1张卫生巾@>2张卫生巾
请根据最近一周的情况，在符合你实际情况的表格内打“V”。
项目
①没有或很少时间有
②小部分
时间有
③相当多时间有
④绝大部分或全部时间有
，郁闷
①
②
③
④
①
②
③
④
①
②
③
④
①
②
③
④
①
②
③
④
①
②
③
④
①
②
③
④
①
②
③