文档介绍：2018等级医院评审标准
2018等级医院评审标准
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2018等级医院评审标准
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第五章护理管理与质量连续改进
5-1护理垂直管理系统
项目
5-1-1院领导履行对护理操作规程等方面的培训、核查。
、落实护理制度、老例及操作规范。
吻合“C”，并：
、科室对护理制度、护理老例、操作规程的落实情况有自查、解析、整改，举措落实有效。
、职能部门对护理制度、护理老例、操作规程的落实情况有检查与督查，举措落实到位。
吻合“B”，并：
、连续改进有见效，各项护理制度、老例、操作规范落实到位。
主要内容和评审要点
各项指标吻合要求：
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位吻合《医院护理岗位设置名录（2013版）》，明确岗位职责和工作标准。
、推行护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有一致的护理人员分级管理档案。
、各级各种护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
、建立并严格履行各层级护理人员晋级核查制度，能进能出。
吻合“C”，并：
、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与看守。吻合“B”，并：
1、连续改进有见效，N1：N2：N3：N4级护理人员比率组成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
各项指标吻合要求：
、各护理单元护士基数依照专科特色推行差别化配置，吻合《医院各科护士
行情况得“C”
查阅资料、实地查察科室
3分，未达到不得分
及职能部门的改进措
B
施的落实情况
2分，未达到不得分
A
查阅资料、追踪改进见效
5分，未达到不得分
品位
评审方法
评档标准
查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等；追
C
踪护士晋级核查的落实；
任何一项指标未达
访谈护士各岗位层级上下
到，不得
流动情况。
“C”
查阅资料
5分，未达到不得分
查阅资料、个案追踪、现
场访谈5分，未达到不得分
查阅护理人员名册、排班
任何一项指标未达
C
到，不得“C”
表，认识护理人员配
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性分派。配，有灵便护理人
力资源储备，人员
分派和临床排班满
足临床工作需要。
排班体系灵便。
基数配置参照标准（试行）》。
2、推行护理人力资源动向分派，结合专科特色、护理工作量推行多种形式的弹性排班。排班表现患者病情与护士能力相适应。
3、有灵便护理人力资源（N2以上）储备、分派的方案，并履行。对储备人员有培训和核查，可供紧急状态或特别情况下分派使用。
4、夜班和各科室巅峰时段，当危重病人比率高出20%，排双班。夜班体系
灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
吻合“C”，并：
1、职能部门对人力资源动向分派工作有检查与看守。
置；追踪现场查察科室护理人
员配置、护士分管床位可否能
级对应；白班、夜班的护士结
构和数量可否合理，满足临床
需要等
访谈护士长和查阅科室排班表
认识护理人力资源可否动向调
配和能级对应；查阅督查
B
资料
分，未达到不得
5
分
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5-2-3建立科学
5-2-3-1薪酬分配
合理的护士
薪
要点向临床一线倾
酬分派体系，
斜，绩效分派核查
推行护理绩效
方案表现护理风险
核查制度。
与技术难度、护理
工作量、质量、医
德医风及患者满意
度。落实护理人员
同岗同薪同待遇。
吻合“B”，并：
1、连续改进有见效，人力资源动向分派工作落实到位。
各项指标吻合要求：
1、建立科学合理的护士薪酬分派体系，薪酬分派要点向