文档介绍：个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性另q
0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 口
出生
日期
□ □□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人 电话
常住者个人信息补充表
姓名： 编号□□□—□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字： □
签字时间 年 月 H
初次发病时间
年 月 H
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人
毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治
疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 口
首次抗精神病药治疗时间 年—月—日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4加重 口
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5***未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 口
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详 口
专科医生的意见
（如果有请记录）
填表日期
年 月 日
医生签字
填表说明
对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应 填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过 的主要症状。
既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时 间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写"O", 住过院的填写次数。
目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日 期。
患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生 过，填写"0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者 扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有 行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制 患者的行动自由。
经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生 的意见。如没有相关信息则填写“无气
表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名： 编号□□□一□□□□□
职业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民
4下岗或无业 5在校学生 6退休
7专业技术人员8其他 9不详
□
文化程度
1文盲 2半文盲 3小学
4初中 5高中或中专 6大专
7大学 8大学以上 9不详
□
两系三代
重性精神疾病家族史
。无 1有 9不详
□
是否纳入管理（指686或基本公 共卫生服务等的随访）
0否 1是
□
纳入管理时间（指第一次随访的 时间）
年 月 H
□
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔 姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
一年一 一月一 日
危险性
0 （0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5 （5 级） 口
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴亳 8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其
卜话多7伤人毁物 他
/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 口
睡眠情况
1良好 2 一般 3较差 口
饮食情况
1良好 2 —般 3较差 口
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 口
家务劳动
1良好 2一般 3较差 口
生产劳动及工作
1良好 2 —般 3较差 9此项不适用 口
学****能力