文档介绍：压力性损伤2
压力性损伤的分期
3期：全层皮肤缺损
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，评估
压力性损伤（PI）的风险评估工具我院使用Braden评估量表
压疮braden评分表
Braden
评分量表
有危险（15-18）*
经常翻身
最大限度的活动
如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备
中度危险（13-14）*
使用翻身计划表
使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势
使用床面或椅面减压设备
最大限度的活动
高度危险（10-12）
保证翻身频率
增加小幅度的移位
使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势
最大限度的活动
极高度危险（9或以下）*
采取以上所有措施
使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素
测评频度
首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需填写高危压疮报告表，上报到护理部。
再次评估：⑴评分结果13-16分每周1次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每3日评估记录
⑶病情变化时要随时评估
入院病人压疮危险分析流程
新病人入院
低危
15-18分
高危
12分以下
中危
12-14分
判断是否压疮高危病人
活动方式
活动能力
感觉
潮湿
营养
压力
摩擦力
剪切力
纠正存在的问题
用Braden评估表进行评分
是
否
填写高危压疮报表
并在护理记录单上记录
对患者及家属进行
压疮健康宣教
责任护士关注
患者情况
皮肤及组织评估建议
，进行全面的皮肤评估。
• 作为每次风险评估的组成部分，
• 根据临床结构和患者风险程度，持续进行评估，
• 患者出院前评估。
，应提高皮肤评估的频次。
进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。
皮肤及组织评估建议
，检查其皮肤有无红斑。
警告：摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。
。
鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。
，来评估皮肤是否可变白。
：
皮温
水肿
受检组织相对于周围组织硬度的改变。
，要优先评估皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度的改变。
由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。
。
皮肤及组织评估建议
，查看周围组织有无压力相关的损伤。，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。
体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。
皮肤及组织评估建议
压力性损伤（PI）的风险评估
皮肤评估
入院时观察所有患者的皮肤，并在每次变换体位时观察PI的各项指征
红斑
褪色反应
局部发热
水肿
硬结
皮肤破损
营养筛查及评估
评估内容
体重、身高、体质指数
无明显原因的体重增加或减低
食物摄入情况
牙齿和口腔情况
有无吞咽困难
药物/营养的相互作用
获得及准备食物的能力
文化的影响
营养筛查及评估
营养不良或有营养不良风险患者进行生化检查
电解质、肌酐、尿素
白蛋白、C反应蛋白、总蛋白、转铁蛋白
胆固醇
血红蛋白
维生素B12
铁、叶酸
压疮患者98%均存在低蛋白血症
压力性损伤（PI）的风险评估
社会心理评估
收集患者的社会心理病史资料，判断影响PI防治的因素
精神状态、心理学症状（有无抑郁）
患者喜好、生活质量
社会支持、经济支持和教育需求
文化和种族
压力性损伤（PI）的风险评估
对患者进行有效PI防治的教育
压力性损伤（PI）的预防减压
解除局部的压力是预防压疮发生的第一步。
使用特殊的保护器具支持身体
摆放合适的体位
经常更换体位
避免局部组织长期受压－定时翻身
选择合适的支撑面：应用支撑面可以有效降低压疮发生率；
使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压
疮预防有效性的持续评估。（D）
在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A）
医用羊皮垫