文档介绍：CASE
病史
患者，男性，75岁
因“反复胸痛2天，加重4小时”于2014-4-7
入院
DM史10年，抽烟（+）
否认高血压、高血脂。
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体检
BP120/70mmHg，P70bpm，RR14b肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
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STEMI的诊断与治疗
广东省心血管专科医师继续教育项目
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（一）STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条标准中的两条：
缺血性胸痛的临床病史
心电图的动态演变
TnI/T升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机)
注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
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（二）明确鉴别诊断
例如：
ST段抬高时：急性心包炎?
缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？
心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？
还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃肠道疾病等。
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（三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物
急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。
维持生命体征的基本稳定
缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用***甘油，每5分钟重复一次，
抗血小板：越早越好！
确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和***吡格雷300-600mg口服
有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予***吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持
β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂
ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB
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应该根据：
患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。
但基本原则是尽可能直接PCI
(四) STEMI 再灌注治疗策略
广东省心血管专科医师继续教育项目
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治疗STEMI—再灌注是核心
介入：疏通血管更迅速、更直接
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再灌注治疗决策—以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行PCI医院
初诊于不能行PCI医院*
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
DIDO: door-in– door-out
FMC: first medical contact
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI
FMC-器械时间≤90分钟
（推荐I, 证据级别A）
至导管室行直接PCI
FMC-器械时间越快越好，且≤120分钟
（推荐I, 证据级别B）
若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物
（推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院
3-24小时内行冠脉造影和再血管化治疗
冠脉造影诊断
药物治疗
PCI
CABG
ACCF/AHA2013 STEMI指南
广东省心血管专科医师继续教育项目
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DIDO时间小于30分钟提高生存率
JAMA. 2011; 305: 2540-2547.
DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
校正OR(95% CI)
DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)
≤30 43/1600 ()
31-60 192/4841 () (-)
61-90 146/3013 () (-)
>90 430/5176 () (-)
回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者
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溶栓的适应征
STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥≥。
STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
患者应首先明确诊断为