文档介绍：最新医嘱书写规范
医嘱书写规范 目      录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写依次 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医实****医师必需在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必需修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
临  床  护  理 一般疾病护理常规 第一节 内科急症的一般护理常规 1、 急诊患者依据病情分别送至抢救室、监护室或视察室，并马上通知医师。
2、 对于意识醒悟的患者，首先要进行精神劝慰，解除患者的恐惊担心、焦虑等不良心情，使之主动协作抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、 保持室内环境的宁静、整齐、空气流通。并依据病症性质，调整温湿度。每日定时空气消毒。
4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测 2次。
5、 亲密视察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等状况，做好记录。发觉病情 突变时，马上赐予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的打算工作。
6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应打算。
7、 在协作抢救过程中，必需肃穆、仔细、快速、刚好、精确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。
8、 随时检查各种导管是否畅通，发觉异样，刚好处理，并留意视察引流物的量、色、味和性质，做好记录。
9、 依据病情赐予正确卧位。对烦躁担心者宜加床栏或用约束带妥当固定，防止发生意外。
10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情刚好收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。
11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、 发觉传染病应当刚好做好隔离消毒和传染病报告。
13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应刚好向有关部门报告。
14、 手术患者做好手术前皮肤打算及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。
15、 凡转科、转院的垂危患者应当做好护送及交接工作。
16、 做好晨晚间护理，保持床单位整齐、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。
17、 出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。
其次节  内科一般护理常规 1、 病室环境保持整齐、舒适、宁静，空气簇新。依据病症性质适当调整温湿度。
2、 依据病种、病情支配病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的运用方法，介绍作 息时间、探视及相关制度，请患者主动协作。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、 依据患者的状况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健学问有肯定了解，以主动协作。
4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，视察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好记录。并通知医师。
5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常日后，改为每日次。若体温37﹒5℃以上者，改为每日4 次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。
6、 须要书写护理病历者，刚好了解病情，精确、按时完成各项记录。
7、 按医嘱执行分级护理。
8、 24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
9、 重危患者根据医嘱须行特级护理者，应制定护理安排，仔细实施，做好特护记录，并床头交接班。
10、 常常巡察，刚好了解、发觉患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，刚好实施相应护理措施。
11、 严密视察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等改变。若发觉病情突变，可先行应急处理，刚好报告医师，并主动协作抢 救。
12、 根据医嘱赐予饮食，驾驭饮食宜忌，并指导患者执行。
13、 根据医嘱精确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。留意视察服药后的效果和反应。并向患 者做好与药物有关学问的宣教，以取得协作。
14、 严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。
15、 做好卫生宣教和出院健康指导，并征求看法。
第三节   儿科一般护理常规 1、 病室环境保持清洁、舒适、宁静；陈设简洁，适应患儿乐趣。依据病证性质调整病室温湿度。
2、 依据病种、病情支配病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的运用方法，介绍作 息时间、探视及相关制度，请患儿及家长协作。介绍主管医师、护士。
3、 依据患儿状况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和