文档介绍：急诊病历书写规范
急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立刻完成。
一、急诊病历的内容及要求
1、内容包括急诊病历首页、病历记录、查验报告单、医学影像检查
资料等。
急诊病历书写规范
急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立刻完成。
一、急诊病历的内容及要求
1、内容包括急诊病历首页、病历记录、查验报告单、医学影像检查
资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职
业、工作单位、地点、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当详细记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊察看室的患者，应当书写留观期间的察看记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别
2、主诉
3、现病史
4、既往史及重要的相关病史
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5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征
6、辅助检查结果
7、初步诊断
8、办理建议与建议
9、医师签名（可辨认的全名）
三、急诊抢救病历
（一）急诊抢救病历的要求与内容
1、病历书写要实时、正确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地
记录病情变化和抢救举措。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：
1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种发言签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
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（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）
3、现病史
4、既往史及重要的相关病史
5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征
6、辅助检查结果