文档介绍：广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本，
清况（申请单位填报）
单位名称（公章）
组织机构代码
□ □□□□口□□-□(□□)
排污申报登记代码
□ □□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□ □ □ ° 广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本，
清况（申请单位填报）
单位名称（公章）
组织机构代码
□ □□□□口□□-□(□□)
排污申报登记代码
□ □□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□ □ □ ° □ □ 7 口口〃
中心位置纬度
□ □ ° □ □ 7 口口〃
单位地址
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人及联系电话
行业类别
排污种类
1、废水口； 2、废气口；
项目类型
1、新建项目口； 2、现有项目口； 3、改、扩建项目口
新鲜用水量（万吨/年）
能源消耗量（万吨标煤/年）
废水排放量（万吨/年）
废气排放量（万标立方米/年）
主要生产工艺
（可附页）
污水治理设施处理能力（吨/日）
废水处理工艺
（可附页）
废气治理设施处理能力（标立方米/时）
废气处理工艺
（可附页）
其他
排污口数量
自动监测装置数量
排放去向
1、直接进入海域口 2、直接进入江河、湖、库等水环境口 3、进入城市下水道（再入沿海海域）口 4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）口
5、进入城市污水处理厂口 6、直接进入污灌农田口 7、进入地渗或蒸
发地口 8、进入其他单位口 9、工业废水集中处理厂口 10、其他口
受纳水体
排污口信息
排污口编号
排污口名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废水排放量限值（万吨/年）
废水排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注：排污口、污染物可附页。
三、大气污染物排放情况（申请单位填报）
排污口数量
自动监测装置数量
排污口信息
排污口编号
排污口名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废气排放量限值（万标立方米/年）
废气排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注：排污口、污染物可附页。
四、申请单位需提交的相关材料
名称
材料要求
备注
首次申领
1、《广东省排污许可证申请表》
原件，加盖公章，1份
2、申请单位组织机构代码证及法人身份证
复印件，1份
如非本人办