文档介绍：毕节地区医院病历记录
姓名：朱家林 科别：普外科 住院号:201119401
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侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。
辅助检查：（2011-06-30，贵州省人民医院）病检结果示：胃（角溃疡周围组织）低分化腺癌。
初步诊断：胃角低分化腺癌。
记录者： 朱睿骅
完成时间：2011-07-05
毕节地区医院病历记录
姓名：朱家林 科别：普外科 住院号:201119401
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2011-02-20 13：00 首次病程记录
朱家林，男，63岁，因“反复上腹疼痛2+年”于2011-07-05 18：30入院。
一、病史特点：1、患者男性，63岁，因“反复上腹疼痛2+年”入院。
2、患者2+年前无明显诱因出现上腹隐痛，疼痛无明显规律，无放射痛及牵涉痛，时有返酸，无恶心呕吐、呕血、腹胀腹泻及黑便，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。自服药物（具体不详）后稍好转。此后上述腹痛反复发作，近半年来出现呕吐咖啡渣样胃液，就诊于我院内科，行胃镜后诊断为“胃溃疡、慢性浅表性胃炎”，予“奥美拉唑”治疗后好转，后家属于“省人民医院”做病理检查提示“胃（角溃疡周边组织）低分化腺癌。为求系统治疗求诊于我院，门诊以“胃癌？”收入我科。
3、体查：T：℃ P：74次/分 R20次/分 Bp：110/70mmHg，左锁骨上窝可扪及一枚花生米大小肿大淋巴结，质软，无压痛，不活动。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。
4、辅助检查：（2011-06-30，贵州省人民医院）病检结果示：胃（角溃疡周围组织）低分化腺癌。
二、拟诊讨论：入院诊断：胃角低分化腺癌。
诊断依据：1、患者男性，62岁。
2、因“反复上腹疼痛2+年”入院。
3、体查：体查：T：℃ P：74次/分 R20次/分 Bp：110/70mmHg，左锁骨上窝可扪及一枚花生米大小肿大淋巴结，质软，无压痛，不活动。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音无增强或减弱，2-3次/分。
4、（2011-06-30，贵州省人民医院）病检结果示：胃（角溃疡周围组织）低分化腺癌。
鉴别诊断：病理检查已确诊，无需鉴别。
三、诊疗计划：
1、向家属及患者交代病情及治疗方案。
毕节地区医院病历记录
姓名：朱家林 科别：普外科 住院号:201119401
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2、急查血常规、肝肾功电解质、肿瘤标志物、凝血功能；查心电图，胸片，上腹部CT等完善各项辅助检查。
3、予泮托拉唑抑酸护胃，山莨菪碱解痉止痛等对症治疗。
4、积极术前准备。限期行胃癌根治术。
朱睿骅
2011-07-05 09：30 汪亚主治医师查房记录
今随汪亚主治医师查房，患者诉上腹疼痛较昨日减轻，无上腹饱胀、黑便，无腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：朱家林，男，63岁，因“反复上腹疼痛2+年”入院，体查：T：℃ P：74次/分 R20次/分 Bp：110/70mmHg，左锁骨上窝可扪及一枚花生