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医院科室质量管理 **辽市中心医院临床科室质量平安管理与持续改良评价标准
__辽市中心医院 临床科室质量平安管理与持续改良评价标准 工程 分值 根本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 (一)
质 量 管 理
12分 3 ，
②缺鉴别诊断内容，
③确定诊断者为非执业医师人员， 1
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5 ：入院诊断与出院诊断相符合〔病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断相符合〕 ：要求根据诊疗指南中标准执行 病程记录不允许出现一样记录拷贝 使用药物在病程记录中要写明药物名称、药物剂量、用法，需要注意的也应在病程中记录
①入院时存在的其他诊断未记录或无处理意见及措施
②病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断不相符合
③鉴别诊断：未根据诊疗指南中标准执行
④使用主要药物在病程记录中未写明药物名称、药物剂量、用法等 1
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4 〔适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等〕
医技科室检查工程〔CT，彩超等〕与诊治工作要相关。高风险操作〔如：MECT治疗〕与疾病诊治要适宜
①医技科室检查工程〔CT，彩超等〕与诊治工作不相关
②高风险操作〔如：MECT治疗〕与疾病诊治缺乏适宜性
③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进展变更与调整 1
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6 ，处方、医嘱要以本院“用药指南”或标准为根底，医师应知晓本科常用药物的信息〔适应证、禁忌证、配伍禁忌等〕，重点是感染患者抗菌药物使用的适宜性〔剂量、途径、疗程、抗菌药物选用级别、结合应用的适应证等〕，抗菌药物应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法，防止同种重复用药，对易发生不良反响的药物，在使用前要向患者进展交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反响要按制度规定及时上报
①抗菌药物应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持
②药物过敏无记载
③对药物不良反响和平安评估无处置意见
④发生药物不良反响未按“药物不良反响监测报告制度”填表上报或病历中无记录 ⑤同类药物重复应用 ⑥应用与本病诊治无关的药物 ⑦对可能发生的药物不良反响与考前须知未向患者交待 ⑧未按医师级别使用权限开具抗菌药物 1
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8 。严格掌握“危急重症患者处置预案及处理流程”，对预案内容进展模拟训练，要求纯熟掌握、反响迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联络通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
①科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉
②未进展模拟训练，出现应急情况忙乱无章
③缺抢救设备操作规程
④科室人员不能纯熟操作相关抢救设备 ⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联络通讯工具不畅通 2 1 1 2 1
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4 “危急值报告制度及流程”，每例“危急值”病历均要做到“临床科室和检验科室相吻合、有处置医嘱、危急值处置病程记录、跟踪及复查等
①每缺一项
②书写不完善 2 2
〔五〕
医 疗 核 心 制 度
30分 8 ：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房标准进展，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与进步诊疗程度相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意议论其病情，以保护医密
①查房次数缺乏
②查房准备工作不充分
③查房形式不标准
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7 ：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诱或回绝诊治患者，首诊医师要对患者全面负责
①未执行“首诊医师负责制”
②首诊医师回绝诊治患者或出现推诿患者现象
③对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 2 3 2
3 ：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中
①死亡病例未讨论
②讨论时间超过规定期限
③病历中缺讨论记录 1 1 1
6 ：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进展讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员
①未进展科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊
②会诊、讨论不及时
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