文档介绍：见证取样试验委托单
委托编号： 试验编号:
工程名称
贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目
使用部位
道路排水工程
委托试验单 位
安顺市西秀区市政工程公司
委托日期
2014年11月11日见证取样试验委托单
委托编号： 试验编号:
工程名称
贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目
使用部位
道路排水工程
委托试验单 位
安顺市西秀区市政工程公司
委托日期
2014年11月11日
施工单位
安顺市西秀区市政工程公司
监理单位
贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司
实验室名称
样品名称
HDPE双壁波纹管
样品数量
1米*3根
产地
（生产厂家）
贵州国塑科技管业有限责任公司
代表数量
合格证号
样品规格
DN300、DN400、DN500
试 验 内 容 及 要 求
环刚度、冲击性能、环柔性
样品状态
来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。 口
来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。 口
取样人（签
字）
见证
（签字、
章）
收样人（签
字）
领取报告
人（签字）
备注
1、 取样人和见证人应对样品的代表性负责
2、 检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。
3、 本委托单无见证人签字无效。
见证取样试验委托单
委托编号： 试验编号:
工程名称
贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目
使用部位
道路水泥稳定碎石层
委托试验单 位
安顺市西秀区市政工程公司
委托日期
2014年10月10日
施工单位
安顺市西秀区市政工程公司
监理单位
贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司
实验室名称
安顺市公路管理局实验室
样品名称
水泥、碎石、粗砂、中砂
样品数量
水泥1袋，其余各两袋，50KG
每袋
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
0MM-
试 验 内 容 及 要 求
原材料检测
水泥稳定碎石配合比
样品状态
来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。 口
来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。 口
取样人（签
字）
见证
（签字、
章）
收样人（签
字）
领取报告
人（签字）
备注
3、 取样人和见证人应对样品的代表性负责
4、 检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
BD/JCZX-GS-51602-2007B