文档介绍：***吡格雷抵抗的药学监护
急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome，ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的标准治疗方案中， ***吡格雷因能明显降低支架内血栓形成的风险，成为必不可少的一线用药。但近年研究表明***吡格雷抵抗的药学监护
急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome，ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的标准治疗方案中， ***吡格雷因能明显降低支架内血栓形成的风险，成为必不可少的一线用药。但近年研究表明，并非所有的患者使用***吡格雷常规剂量就能得到相同的或理想的临床获益，部分患者血小板仍未得到充分抑制， PCI 术后短期(中远期)支架内急性(亚急性)血栓形成，导致围术期血栓事件的发生， “***吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)” 问题日益引起人们的关注，因此，发生血栓事件的患者如何进行药学监护是心血管临床药师应该关注的问题。
内在因素的药学监护
对欲行择期 PCI 术的患者，尤其冠脉多支病变或多次行 PCI 术的患者，在具备监测条件情况下，临床药师可建议进行相关基因检测，由于***吡格雷在肝内主要由 CYP2C19、 CYPlA2、 CYP2B6、 CYP3A4、CYP2C9 等基因编码同工酶参与代谢，部分患者存在 CYP2C19 和 P2Y12 基因多态性， CYP3A4 基础活性低、血小板激活途径的增加导致血小板高反应性以及炎性因子等影响，研究发现CYP2C19 等位基因携带者比野生型基因携带者更易发生 CR。研究认为 CYP3A5 基因多态性是服用***吡格雷患者发生动脉粥样硬化血栓形成事件的一个预测因素。通过相关基因型的检测，从而确定患者是否为慢性代谢型或存在缺失型等位基因，通过测算***吡格雷的初始剂量，或对已长期服用***吡格雷仍发生血栓事件的患者调整用药，帮助临床医生确定最佳抗血小板治疗方案，从而实现患者个体化抗血小板治疗，避免急性血栓事件的发生
2 外在因素的药学监护
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高龄女性、高体重指数、糖尿病及胰岛素抵抗，是导致CR的三个独立危险因素。年龄虽是不可抗拒的危险因素，但可提示临床药师重点关注老年尤其绝经后女性，体重指数超过 25 kg/m 2 的患者由于超重导致剂量相对不足，合并高血糖、糖尿病的患者发生血小板高反应的风险是不合并者的数倍，胰岛素抵抗的肥胖患者中***吡格雷的抗血小板作用明显受限。临床药师加强此类高发人群的健康教育，指导其进行有效的血糖控制，建议其积极改变生活方式，鼓励肥胖患者适当运动、控制体重和腰围，帮助其制订健康计划，提倡低盐低脂饮食，降低CR的发生。
严重的肝功能损害患者，由于凝血因子合成障碍，往往增加出血的危险，不宜使用。患有慢性肝脏疾病，肝脏对***吡格雷的代谢减慢；患有慢性消化道疾病时，肠道对***吡格雷吸收率低，药师可建议医生及患者积极纠正慢性肝病及消化道疾病，避免因自身疾病影响导致
CR的发生。
给药时间的不恰当，同样影响***吡格雷发挥抗血小板作用， CREDO 试验显示:PCI 术前＞6 h 给予负荷剂量可明显减少早期缺血事件的发生率，最小有效时间间隔是 12～15 h。鉴于此，临床药师应在择期 P