文档介绍：透过蝴蝶效应看安全生产
最近，朋友提到的一起车祸特别巧合：肇事车主寻常极少喝酒，那天却喝得酩酊大醉；被撞伤的人下班从来不走那条路径，那天不知为何走了那条路；事故路口几年才修一次路，正赶上修路坑洼，警示牌也刚巧被风吹倒。于是，大醉后

透过蝴蝶效应看安全生产
最近，朋友提到的一起车祸特别巧合：肇事车主寻常极少喝酒，那天却喝得酩酊大醉；被撞伤的人下班从来不走那条路径，那天不知为何走了那条路；事故路口几年才修一次路，正赶上修路坑洼，警示牌也刚巧被风吹倒。于是，大醉后的驾车者在这个路口撞伤行人。这其中，几个条件赶在一起，缺少一个也可能避开事故发生，偏巧都遇到一块。是纯粹的巧合，还是天意如此？
其实，分析每一起安全事故，哪一起不是几个甚至几十个巧合构成的？一起化工厂的大爆炸，可能源于机械出了故障，偏赶上了员工的误操作；一起电器大楼的疯狂大火，可能正赶上新运进一批进货，再加上电气线路的年久失修，直接缘由则可能是员工遗忘关电源。这一点与气象学上闻名的“蝴蝶效应”特别相像：亚马逊河流域热带雨林中，一只蝴蝶间或扇动翅膀所引起的微弱气流，经过很多次传递，可能在两周后引起美国得克萨斯州的一场飓风。还有西方那个知名的民谣：坏了一只铁蹄，折了一匹战马，伤了一位骑士，输了一场战斗，亡了一个国家。
“蝴蝶飓风”、“铁蹄亡国”，讲的都是很多个细节的传递与影响，使一件极微小的大事，最终酿成了大祸。每个事故都事发偶然，但不能因此就存有幸运心理，认为怎么会那么巧，就会轮到我呢？殊不知，每一个偶然背后，都有其必定。每一起严峻事故的背后，必定有几十次稍微事故和数百次未遂先兆，以及一千个以上的事故隐患。我们无法防止蝴蝶不扇翅膀，但可以保养好每一只铁蹄，国家不会因此灭亡；可以通过健全制度，保养好机械，治理好员工，爆炸就不会发生；可以常常检修电气线路，电线就不会在偶然的夏季高温熔化、起火；可以通过执法治