文档介绍：1 经肛门内窥镜微创手术在直肠肿瘤切除术中的应用 1 手术方法 TEM 的手术器械是特别设计的, 包括组织抓钳、注水吸引装置、剪刀、打结器和针持, 组织抓钳和剪刀都需要配备左右手( 不同) 方向的器械[ 4] 。组织抓钳连接高频电刀,开始是单极的高频电刀,最近又研制出了双极高频多功能器械, 增加了器械的活动范围, 减少了手术过程中器械之间的相互影响。它可以使切开、电凝止血、冲洗创面和吸引四合为一, 还配备抽吸泵将产生的烟雾及时吸走, 从而保证视野高度清晰。这种多功能器械既缩短了手术时间, 又提高了手术的安全性,也减少了术中的出血量[ 4-5 ]。 TEM 的具体手术操作:麻醉成功后,选择合适体位, 要切除的肿瘤最好放在手术野底部。将一个直径 40 mm ,长 120 ~ 200 mm 的立体直肠镜插入直肠, 固定在可以自由调整角度的马克臂上。通过辅助观察窗, 借助冷光源照明, 观察直肠肿瘤, 根据肿瘤的部位调整好直肠镜位置。将全部操作器械安装在直肠镜上的操作台上。持续高流量的 CO2 气体注入直肠腔, 将其充开。首先决定将要切除的肿瘤切缘, 用电 2 凝在要切除的肿瘤边缘做标记,再用高频电刀切开组织,组织抓钳协助将病灶提起, 保持一定的张力或轻轻牵拉要切除病灶的正常边缘。这样在要切除的层次里持续慢慢分离,出血时用单极电凝止血。多数情况下做直肠壁的全层切除术。如果肿瘤靠近括约肌或腹膜反折处要小心, 因为过深的切除将会伤及括约肌或切透肠壁进入腹腔。切除的标本小心将其拖出, 防止切除创面出血。肠壁的创面必须缝合关闭, 连续缝合, 用夹子替代打结, 即用两个银质的富有延展性的夹子固定缝线的两端。最后检查切除标本切缘的安全距离、切除深度和组织硬度,进行病理组织学检查。 2 适应证适应证 1994-2006 年文献报道 TEM 手术 4 523 例,其中直肠腺瘤2 482 例(%) ,直肠癌 1 894 例(%) 。直肠癌 TE M 手术主要用于 T1 和 T2 期,部分为 T3 期。另外,还用于部分少见的直肠疾病(%) 。详见表 1。表14 523 例 TEM 治疗的直肠疾病名称直肠肿瘤距肛门距离 3 12 篇文献(2000-2006 年) 报道 543 例直肠肿瘤, 距肛门平均距离为 cm 。 Araki 等[ 6 ]报道行 TEM 手术 217 例,其中腺瘤 102 例, 直肠癌 113 例, 直肠肿瘤距齿状线距离为 3~ 20 cm 。 2004 年 Rokke 等[ 7 ]详细报道了 70 例直肠肿瘤近远端距肛门距离, 86% 直肠肿瘤上缘在 6 cm 以上(表 2)。表 2 肿瘤距肛门不同距离的例数肿瘤大小 11 篇文献(2000-2006 年) 报道 660 例,肿瘤平均大小 cm 。 Floyd 等[ 8 ]报道 53 例,肿瘤平均直径为 cm(1 ~ 10 cm) 。 3 并发症 26 篇文献(1996-2006 年) 报道 3 145 例 TEM 手术,并发症发生率为 % ~ % ,平均为 %(246/3 145) 。其中 10 篇文献详细报道了并发症的名称, 628 例 TEM 手术后 108 例出现并发症(%) , 早期并发症主要是发热、吻合口瘘和直肠出血, 晚期并发症主要是大便失禁(表 3)。 Rokke 等[7] 报道了 70例 TEM 手术中并发症为 %(3/70) ;术后并发症 4 为 %(5/70) , 其发生率与操作者的技术熟练程度有关。表 3 108 例并发症名称表 4 TEM 与直肠前切除和经肛门手术后并发症的比较 4 复发率和生存率肿瘤分期、病理学分类、分化程度影响着 TEM 手术后的复发率。 13 位作者[ 6, 12-23 ]报道的 TEM 手术后腺瘤复发率 % ~ % ,直肠癌复发率 % ~ %( 表 5)。 Benoist 等[ 21 ]报道 T2 期直肠癌复发率高达 % 。 Stip a 等[ 24 ]报道 12例 T3 期直肠肿瘤行 TEM 治疗后 37 个月, 复发率为 50% 。据文献报道[ 25-27 ] T1 期直肠癌的分化程度不同,伴有淋巴结转移率为 0% ~ % ,并且年龄在 45 岁以下更易发生淋巴转移,淋巴结转移率影响 TEM 手术后的复发率。5 位作者[ 13, 23-24 , 28-29 ] 报道了 TEM 治疗直肠癌分期与复发率和生存率的关系, 结果显示随着肿瘤分期增高, 肿瘤的复发率增加, 生存率降低(表 6)。因此,采用 TEM 手术治疗直肠癌时,仍然要考虑肿瘤分期、分化程度, 二者是复发率的决定因素