文档介绍：儿科调查问卷
调查者姓名：性别：男=1女=2
学校：班级：
调查日期：
你父母的最高学历父（）母（）请将你父母的文化程度答案号码填在括号内
A小学B初中C高中或中专D大专E大学F大学以上
职业父（）母（）请将你父母的职业答案号码儿科调查问卷
调查者姓名：性别：男=1女=2
学校：班级：
调查日期：
你父母的最高学历父（）母（）请将你父母的文化程度答案号码填在括号内
A小学B初中C高中或中专D大专E大学F大学以上
职业父（）母（）请将你父母的职业答案号码填在括号内
A非医疗类（学生农民教师机关服务业（商业邮政交通）工人科技个体文艺公安司法军人体育）
B医疗类（医生护士其他）
家庭月经济收入
A1000元以下B2000—3000元C3000—4000元D5000元以上
A每天刷2次及以上B每天刷1次C不是每天刷
你从几岁开始刷牙的
A6个月Bl〜2岁。2〜3岁D3岁以后
你使用牙线吗
A不知道什么是牙线B偶尔用C每周用D每天用
你每天刷牙的次数？
A0次B1次C2次D3次及以上
你每次刷牙大约多长时间
A1分钟B2-3分钟C3-4分钟最好D时间长短无所谓
你刷牙的方式如何？
A上牙从上往下刷；下牙从下往上刷B横着刷
牙齿每个面都能刷到吗？
A、都能刷到B以刷外面为主C以刷里面为主
家长监督或帮助你刷牙吗？
A监督孩子刷牙B帮助孩子刷牙C孩子自己刷牙D很少过问孩
子刷牙
你听说过含***牙膏吗？
A听说过B没听说过
你现在用的是含***牙膏吗？
A是B不是C不知道
你认为使用含***牙膏对牙齿有什么影响（只选一个答案）A有好处B没好处，也没坏处C有坏处D不知道
晚上刷完牙后，睡觉前，还吃甜食吗
A经常吃B偶尔吃C不吃
你每天吃零食的次数
AVI次B1-3次C>3次D不吃
你平日进食以下食品或饮料的情况如何？
43
每周每周
2-6次1次
21每月很少1-3次/从不
65每天每天三2次1次
A新鲜水果
B饼干/蛋糕/面包等甜点心
C糖果/巧克力
D糖水
E可乐/雪碧等碳酸饮料
F橙汁/苹果汁等果汁
（不包括鲜榨果汁）
你认为自己现在是否有牙龈炎症？
A有B没有C不知道
在过去的两周里，你是否有过刷牙或吃东西时牙龈（牙床）出血？
A有B没有C不知道或者没注意
当你牙龈（牙床）出血时，你通常怎么做?（可选多个答案）
A注意刷牙B清水漱口C用盐水或药物漱口水漱口D服用药物E告知家人
或老师F请牙科医生治疗G没关系，我不理会H其他方法
在过去的12个月里，你是否有过牙疼？
A经常有B偶尔有C从来没有D记不清
上一次牙疼，你是怎么做的？
A挺一挺就过去了B告诉家人或老师C自己或家长找药吃D找医生治牙
E找医生拔牙F其他
你的牙齿碰伤或摔伤过吗？
A伤过B没伤过
如果牙齿受过伤，是在什么地方发生的？（可多选）
A在校园内B在校园外C记不清
牙齿外伤后是否立即去医院采取治疗？
A是B不疼就不去医院C疼了再去医院
牙齿因为打闹撞断后，应找到牙齿
A含在嘴里或者放在牛奶中带去医院B擦干净带去医院C扔掉不管
你上次看牙距现在多长时间了？
A从没看过牙B2年以上C1-2年D6-12个月E不到6个月28过去的12个月，你到医院看