文档介绍：病历质量评定标准及病历书写规范
一、病历书写必须具备三性（即真实性、
系统性和完整性）
二、必须按时按质完成病历的书写
三、必须符合统一的格式
四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简
化字及外文缩写一律按国家规定或死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断
首页疾病诊断填写的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及
陈旧性情况在后
严重的疾病在前，轻微的疾病在后
本科疾病在前，他科疾病在后
对于一个复杂的疾病诊断的填写，病
因在前，症状在后
医院感染名称：
指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。
出院情况
治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复
好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复
未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化
其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。
损伤、中毒的外部原因：
指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。
食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。
诊断符合情况
符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。
不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。
不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。
抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。
如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。
签名：医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。
示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。
项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）
首页、入院记录、三测单入院时间不符
出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断
首页常见缺陷
抢救、成功
抢救次数与病志、医嘱不一致
尸检
非死亡病例，尸检错填“是”、“否”
错误举例
出院诊断
出院情况
CD-10
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断
冠心病，缺血性心肌病，心脏扩大，心功能4级
√
呼吸循环衰竭
√
高血压病
√
肺部感染
√
出院诊断
出院情况
CD-10
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断
冠心病，缺血性心肌病，心脏扩大，心功能4级
呼吸循环衰竭
√
高血压病
肺部感染
正确示例
出院诊断
出院情况
CD-10
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断
冠心病，缺血性心肌病，心脏扩大，心功能4级
√
呼吸循环衰竭
高血压病
肺部感染
产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病）
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断例如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫（严重）
2. 应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的问题为主要诊断例如：产时出血、梗阻性分娩情况
3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫

例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓

例如：巨大儿、脐带绕颈

例如：持续性枕横位、枕后位
是完整病历的核心