文档介绍：十六、病理管理与持续改进
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性月中瘤快速病理诊材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
.病理科接触有害品的工作人员定期体检。
[B]符合C"，并
职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
[A]符合B"，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
，有严格审核制度。

病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
[C]
.有规范病理诊断的相关制度与流程。
.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
.阅片时必须全面，/、要遗漏病艾。
.有上级医师会诊制度，开启相应记录。
.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
.常规诊断报告准确率》95%。
[B1符合C”，并
.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
.常规诊断报告准确率》97%。
.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是月中瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
[A]符合B"，并
.常规诊断报告准确率》99%。
.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
[C]
.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：
(1)病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部
位、门诊号和(或)住院号。
(2)标本的大体描述、镜卜描述和病理诊断。
(3)其他需要报告或建议的内容。
(4)报告医师签名(盖章)，报告时间。
(5)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够(如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等)，影响正确的诊断，均需在报告中说明。
%。
[B1符合C”，并
.有完整资料证实上述规定得到有效执行。
.病理诊断报告在5个工作日内发出方90%。病理报告书内容与格式书写合格率＞90%。
[A]符合B"，并
病理诊断报告在5个工作日内发出方95%,病理报告书书写内容与格式全部符合规范。

有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
C]
.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：
(1)病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
(2)病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
(3)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中肩完整记录。
(4)由于某些原因(包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。
.不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
[B]符合C"，并
.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。
[A]符合B"，并
病理报告单签字与授权文件符合率100%。

有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。
(可选)
[C]
.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，