文档介绍：冠心病检盘问卷
冠心病检盘问卷
冠心病检盘问卷
冠心病危险因素检盘问卷
您好，我们是XXX医学院学生，我们正在进行冠心病危险因素的
检查，以供冠心病预防方法的研究之用。本次检查采冠心病检盘问卷
冠心病检盘问卷
冠心病检盘问卷
冠心病危险因素检盘问卷
您好，我们是XXX医学院学生，我们正在进行冠心病危险因素的
检查，以供冠心病预防方法的研究之用。本次检查采取不记名式，您
的回答对我们很重要，请您据实填写并在您认为最为正确的选项标号
上画勾。十分感谢！！
一、基本信息
1、您的性别是
A．
2、您的年纪是
---
3、您当前从事的工作是：
A、工人B、农民C、商人D、医务工作E、教师F、公事员G、科技人员H、其余
4、您的身高大概为：
以下以上
5、您的体重要概为：
以下G、110以上
6、您的血压情况
，但坚持服药，血压控制在正常水
平
6、您的血脂情况

7、您平常出现过下列哪些症状（可多项选择）

8、您的近亲中是否有冠心病患者

假如请标明亲属关系____________（如父亲母亲、公婆、子女、配偶及兄弟姐妹等）
9、您是否患有冠心病
A有B否
二、平时行为
抽烟情况：
A素来没有或戒烟五年以上B偶尔吸着玩玩或戒烟不到五年
C几乎每日，但不多D每日起码五根
是否饮酒：
A素来没有B偶尔C经常
喝酒程度：
1
冠心病检盘问卷
冠心病检盘问卷
冠心病检盘问卷
A素来没有B只喝一点C喝的较多但很少醉D常喝醉
您的吃盐****惯：
A很淡B一般C很重
您平时主动锻炼身体吗
A极少锻炼
B
有空锻炼，不规律
C
经常锻炼，比较规律
6、您的饮食****惯是（可多项选择）
：
A每日三顿，比较规律
B
少吃多餐，每日起码三顿
C忙的时候经常不吃或晚吃
D一般不吃早餐
E、一般晚饭吃好多
7、您大概多久去医院体检一次
A半年
B
一年
C
两年或更多
D
一般不去
三、个人态度
1、你对生活环境及自己的身体情况满意吗
A很满意
B
一般
C
不满意