文档介绍：
手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术
名称、手术目的、 术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风。
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做
好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织
器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差
异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
［检查后主要注意事项］
O
鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查 结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；
检查结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,
经治医师签字：
签字时间:
我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息O
年 月 日 时 分签字地点:
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就
（请填第（）到（）项）医疗风险
向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。
医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由 此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询，并得到了满意的答复。
（I鞘睇委托代理人注明“我已认真槌厮和阅读并了解以上全部内御球做以下声明”字样
我
拜授权耍师:
.（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。
在发生紧急情况下，为潮算本人的生命安全,医师有招葵个医学常规予以紧急处置,
更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。
患者签字：—
委托代理人签字：
理
签字时间：
年 月日—时…分签字地点：
人
音
我
_ （填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
见
患者签字:
委托代理人签字：
签字时间：_
一年—月—日—时—分签字地点：
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
特殊治疗知情同意书模板
特殊治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治
疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患
者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医
师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险 及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
医 师 告 知
［治疗前诊断］
［拟治疗指征及禁忌症］
O
【不同的治疗方案介绍】
根据您的病情， 目前我院主要有如下几种治疗方案：
O
［建议拟行治疗名称］。
［治疗目的］ 。
［拟行治疗日期］
【拒绝治疗口」能发生的后果】。
【患者自身存在高危因素］
O
［治疗费用］术中可能使用的高值医用耗材
口自
费口部分自费 口超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【治疗可能出现的并发症、医疗风险】
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
其他： 。
我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。针对
可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由
于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成
功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能 告知的特殊情况，恳请理解。
［治疗后主要注意事项］
O
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间： 一年—月—日时分 签字地点：
患
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就（请填第（）到（）项）医疗风险向我
进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段， 由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情
况；
医师向我解释过其他治疗方式及其