文档介绍：附表1:
江西省市疾病应急救助基金
支付申请表
急救支(申)字第号
申请人(医疗机构)名称(盖章):
申请人(医疗机构)联系地址:
申请人(医疗机构)联系电话:
患者身份确认情况:
填表日期: 年月日
江西省疾病应急救助基金管理委员会办公室制
填表说明
一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
二、申请人应是对患者施行紧急救治的医疗机构,医疗机构须在名称处加盖公章。
三、申请救助条件:在本省行政区划内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者为救助对象。申请人对其紧急救治所发生的费用,可以依照《江西省疾病应急救助基金管理办法》的规定,向当地市级疾病应急救助基金申请支付患者的部分或全部抢救费用。
四、抢救费用指针对发生急重危伤病、需要急救的患者,医疗机构按照相关急重危伤病临床诊疗指南,对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致残疾、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的患者,采取必要的处理措施所发生的医疗费用。
五、救助基金一般只支付患者自接受抢救之时起72小时内的抢救费用。超出72小时又确需抢救发生的救治费用具体支付政策由各设区市救助基金管委会确定。
六、申请人提供虚假费用材料骗取救助基金支付的,由相关行政主管部门予以警告,责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理;对涉嫌违法犯罪的,依法移送司法机关处理。
七、申请支付抢救费用应当提供以下材料:
(一)按规定格式填写的该份申请表格;
(二)受害人急诊和住院病历资料(抢救记录),尚未结算的抢救费用72小时内费用分割清单及发票原件,并应加盖医疗机构单位印章。
(三)身份明确但无力缴费的困难患者,要提供以下补充材料:
1、患者身份证明。患者身份证或户口簿的复印件,参加医保的患者还要提供新农合证或医保证复印件。
2、患者困难情况证明。困难患者(城乡低保、农村五保、城镇“三无”人员、福利院供养孤儿、“六类”困难优抚对象)由民政部门核发且经过年审的证件复印件。
(四)经公安机关核查,仍无法确认身份的患者无须提供本条第(三)款中需要的补充材料,但需参与核查的属地公安机关在申请表上签署意见。
本栏由患者(身份明确但无力缴费的困难患者)填写
患者姓名
性别
电话
身份证号码
住址
参加医疗保障制度、商业保险和接受其他救助情况
□已参加新农合□已参加城镇医保□已参加公务员医疗保险□已参加商业医疗保险□已接受民政医疗救助□已接受其他社会救助
困难情况
□城乡低保□农村五保□城镇“三无”人员□福利院供养孤儿□“六类”困难优抚对象
本栏由医疗机构所在地公安部门填写(无法查明身份的患者)
医疗机构所在地公安部门意见:
1)是否已积极协助医疗机构和基