文档介绍：南宁市基本医疗保险
新政策讲座
结算管理科
2010年8月
主要内容
一、互助金新政策概述
二、互助金新政策解读
四、个人账户新政策解读
三、个人账户新政策概述
互助金新政策概述
南府发〔2010〕2号
南宁市人民政府关于调整
《南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法》
有关待遇支付内容的通知
主要内容:
为了完善我市基本医疗保险制度,进一步减轻参加医疗互助参保人员患重大疾病的经济负担,更好地发挥我市医疗互助基金制度的作用,现对《南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法》(南府发〔2001〕27号)第四点的内容作如下调整:
参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用,在住院起付额以上至统筹基金最高支付限额内的个人自付部分,从医疗互助统筹基金中分段给予支付(补助)。
互助金具体调整内容
互助金
1、住院起付额以上至 5000元的自付部分,给予支付(补助)40%;
2、共付段5000元以上(不含5000元)至10000元的自付部分,给予支付(补助)50%;
3、共付段10000元以上(不含10000元)至最高支付限额(含最高支付限额)的自付部分,给予支付(补助)70%。
4、参加医疗互助的职工在一个医保年度内,发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上,统筹地区上年度职工平均工资15倍以下(含15倍)符合基本医疗保险范围内的医疗费用,从医疗互助统筹基金中支付(补助)90%。
2010年8月6日新政策规定,统筹支付共付段分为两个段。但互助金在共付段仍按三个段三种比例支付
互助金新政策解读-----与医院相关的
医院
1、正常情况下,互助金直接在医院计算支付,参保人员无需再回医保中心报销。结算单总费用=统筹基金支付+个人账户支付+医疗互助金支付+现金支付。
3、互助金新政策只涉及以单位
形式参保并且已经缴纳了大病医疗
互助金的单位人员。离休、二乙、
居民、公务员、灵活就业人员是不能
享受大病互助金的。请医院注意辨别。
2、由此产生的“互助金支付”,
在每月职工医疗保险费用的拨款中,
医保中心每月据实跟医院结算,
不用扣除10%到年终考核后再支付。
互助金新政策解读-----与结算单相关
注意以下两个重要指标:
1)今年的统筹最高封顶线为153960元(上年度全区岗平工资25660的6倍);
2)是今年大病医疗互助金最高支付限额为207846元(上年度全区岗平工资25660的9倍的90%)。
在到达统筹最高封顶线以前,只有住院才有大病医疗互助金,其他门诊项目是没有的。
1
2
互助金支付
范围
注意
事项
3
超统筹封顶线后,不管是门诊(如门特项目、门诊慢性病、门诊特检特治、输血、家庭病床)还是住院,只要用到了统筹,有统筹应付未付的项目,都可以按比例在互助金支付。
互助金新政策解读
互助金是2010年4月1日上系统结算的,而互助金支付调整开始执行的时间是2010年的1月12日,这期间,也就是说在1月12日以后3月31日之前出院结算了的参保人员,如果单位缴纳了互助金的,是可以回医保中心报销的,这点希望医院能做解释和宣传。
4
互助金其他
注意
事项
5
医保系统会自动辨别哪些人可以享受互助金。但有少部分特殊情况,如关闭破产企业等一次性交了10年保费的参保人员,在结算过程中如果参保人员对没能享受到大病医疗互助金有异议的,请医院叫他们先结算再回医保中心查看确认。
个人账户新政策概述
南人社医疗险[2010]5号
关于扩大基本医疗保险个人账户资金结余额
使用范围有关问题的通知
为进一步鼓励参保人员积累个人账户资金,充分发挥个人账户在基本医疗保险中的积极作用,根据《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(南府发[2001]26号)精神,经市人民政府同意,现将个人账户资金结余额的支付办法作如下调整:
一、参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付住院起付额和共付段个人自付部分。
二、参保人员在办理出院手续时可持医保IC卡直接结算。
三、本通知从2010年4月1日起执行。
住院
普通门诊中,特殊检查、特殊治疗、输血的个人自付部分也都可以使用个人账户
普通门诊
门诊特定
项目
家庭病床、门诊慢性病、门诊进行恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植术后的抗排异治疗
以上项目的个人自付部分
起付额
共付段个人自付部分
特殊检查、特殊治疗、输血、体内置入材料中的个人自付部分
个人账户新政策解读----支付范围
新政策举例---住院