文档介绍：2021
肺血栓性疾病王芹芹
流行病学 病死率(1/2)
国外资料：
美国每年约有50 检查
（1）加压超声成像：为无创检查，筛查的首选手段；可发现85%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉内无血流信号为下肢深静脉血栓的特定征象和诊断依据；
（2）血浆D—二聚体测定：急性下肢深静脉血栓或肺血栓栓塞时D二聚体>500ug/L，故可作为排除诊断；
(3)放射性核素血管扫描检查：无创检查，准确性达80-90%，适用于造影剂过敏者；
下肢深静脉血栓的辅助检查
（4）SCT静脉造影：在行CT肺血管造影的同时使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影；
（5）静脉造影：金标准
(6)阻抗体积描记测定：在大腿处放一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放下，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。
（7）磁共振静脉造影:无创检查，可同时显示双下肢静脉，并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓，有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。
下肢深静脉血栓诊断步骤
腿部症状和临床可疑下肢静脉血栓
首诊临床预评分
非下肢深静脉血栓
D-二聚体
阴性
排除下肢深静脉血栓
阳性或未查
下肢超声检查
阴性
阳性
排除
确诊
疑似下肢深静脉血栓
下肢超声检查
阴性
阳性
D-二聚体
阴性
阳性
排除
随访或静脉造影
确诊
治疗
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。
次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。
2008年ESC新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
临床特征 休克                  
低血压a
右心室功能不全     超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大                  
BNP或NT-proBNP升高                  
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物     心脏肌钙蛋白T或I阳性 
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
2008年ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标
早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危 + a a 溶栓或栓子切除术
(>15%)
中危 － + +
(3％-15％) － + － 住院治疗
－ － +
低危
(<1%) － － － 早期出院或院外治疗
非高危
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。
2008年ESC急性肺栓塞危险分层
2008年ESC急性肺栓塞危险分层
病理生理
肺 血 栓
肺血管堵塞
肺血管收缩
肺动脉高压
急性肺心病
神经性体液因素
支气管收缩
通气血流比失衡
低氧血症
休 克
临床表现 常见症状
1．呼吸困难，约占84%~90%；
2．胸痛，约占70%；
3．惊恐，约为55%；
4．咳嗽，约占37%；
5．咯血，约占30%；
6．晕厥，约占13%；
7．喘息，约9%；
8．腹痛；
值得指出的是，临床有典型肺梗死三联征（PI）:
呼吸困难 +胸痛+咯血的患者不足1/3
临床表现 体格检查(1/2)
一般检查
低热占43