文档介绍：Hessen was revised in January 2021
医院院感质量控制标准
xxx医院院感质量控制检查表
Hessen was revised in January 2021
医院院感质量控制标准
xxx医院院感质量控制检查表
年月日
序号
检查项目
存在问题
整改建议和要求
意见反馈
1
医院感染管理
修订和完善医院院感管理制度
对目前医院现有院感制度进行审核，确定院感管理制度存档备查。
结合院感新的要求，每年对院感制度进行更新完善。
完善医院院感管理委员会相关文件
成立医院院感管理委员会，要求出红头文件。
整理我院院感管理委员会召开会议记录，要求每季度一次。所有委员都要有自己的会议记录本，建议医院统一管理。
对于管理委员会会议要有会议纪要、参加人签名及影像学资料。
院感管理人员资质
院感管理人员执证上岗，每年参加北京市院感质控中心相关培训不得少于15学时。
2
科室院感管理
成立科室院感管理小组
。

。
完善院感小组活动记录
每年对全院医生、护士、护工和保法员进行院感知识培训。要求有培训记录本，所有医生都要有自己的培训记录，建议医院统一管理。培训要有培训签到表。
每月召开一次会议，要有详细的会议记录。整理会议记录。建议统一管理。参加会议的人必须亲自手签名。
兼职医生和兼职护士根据自查表内容积极开展工作，每月完成一次院感自查工作。及时记录并存档备查。
日常检查
手部卫生
（1）洗手池墙面粘贴标识（洗手池）及六步洗手法图片。
（2）检查医生、护士、保洁和护工须掌握六步洗手法。
个人防护
相关人员进出以下场所包括治疗室、输液室、抢救室和多重耐药菌感染患者病房需戴口罩、帽子。
消毒剂使用监测
消毒剂要注明开封日期，不能超过有效期（28天）
紫外线灯登记本
治疗室、处置室等每天进行紫外线消毒1小时，酒精纱布灯管每天擦拭并记录齐全，不能有漏记现象。
消毒灭菌物品检查
消毒灭菌物品包括一次性无菌物品有无破损，是否在有效期。无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。
无菌操作检查
按无菌要求完成日常诊疗活动和操作。
医疗垃圾管理
（1）分类正确。（2）按院感要求完成医疗垃圾收集和存放。（3）科室医疗垃圾存放不得超过24小时。（4）医疗垃圾转运要有签字。（5）医疗垃圾暂存处符合院感要求。
多重耐药菌管理
（1）对所有医疗区需要治疗的老人进行痰培训，确定感染病例。（2）进出患者房间按院感要求做好个人防护（口罩、帽子、手消）。（3）患者使用地的物品包括体温计、血压计等物品专